下腔静脉后输尿管的诊断与治疗（附10例报告）

　　作者：吴军，梁庆祖 作者单位：右江民族医学院附属医院泌尿外科，广西 百色 533000

　　【摘要】目的 提高对下腔静脉后输尿管的认识及治疗水平。方法 回顾性分析10例下腔静脉后输尿管患者的临床资料。9例行输尿管端端吻合术，1例行右肾切除术。结果 随访1～4年，右肾积水缓解，输尿管通畅，肾功能正常，临床症状消失。结论 静脉尿路造影、逆行肾盂造影多能确诊，诊断困难时联合核磁共振尿路造影(MRU)或三维螺旋CT检查可明确诊断。采用输尿管复位矫形术是治疗下腔静脉后输尿管的主要术式。

　　【关键词】 输尿管疾病 腔静脉 下 腹腔镜检查

　　下腔静脉后输尿管是因下腔静脉发育异常所致，临床上较少见。我院自1996～2007年共收治下腔静脉后输尿管患者10例，现报告如下，并就其诊断和治疗方法予以讨论。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病人10例中，男7例，女3例，平均年龄38岁。病程4个月～3年，主要临床表现有腰部酸胀不适，且逐渐加重。伴有间歇性绞痛4例，血尿3例。行排泄性尿路造影3例，均获得诊断;余7例行逆行肾盂造影(RP)，3例确诊，4例诊断困难。此4例输尿管插管行多层螺旋CT三维尿路成像(MSCTU)检查，均能显示下腔静脉后输尿管的行程，最终获得确诊。B超检查均见右肾有不同程度积水，输尿管上段扩张，1例积水严重，肾实质菲薄。静脉尿路造影(IVU)及RP见输尿管扩张，为下腔静脉后输尿管。

　　1.2 治疗方法 10例均行硬膜外麻醉，经十一肋间切口。先游离上段扩张的输尿管和肾盂，沿下腔静脉向下游离至下段输尿管，并向上游离至下腔静脉后方，在与下腔静脉交界处将扩张的上段输尿管或肾盂斜行切断，游离下腔静脉后段的输尿管并向下拖出。根据肾盂及输尿管扩张情况行输尿管端端吻合术，术后均留置双J管1～2根4～6周。其中1例因肾积水严重，肾实质菲薄，同位素显示右肾功能丧失而行患肾切除术。

　　2 结果

　　术后随访1～4年，B超及IVU提示右肾积水缓解，输尿管扩张明显改善，输尿管通畅无腰部不适，血尿症状消失。之后每半年随访复查1次B超，未发现肾积水加重及尿路结石形成，肾功能正常，患者无腰部胀痛、血尿等症状，疗效满意。

　　3 讨论

　　下腔静脉后输尿管也称输尿管前下腔静脉或环绕腔静脉输尿管，是由下腔静脉胚胎发育异常引起的一种少见疾病[1]，而不是输尿管的先天畸形[2]。胚胎期肾静脉以下的下腔静脉由右侧上主静脉形成，右侧下主静脉在发生过程中应消失，如不消失反而代替了上主静脉则会因其位置偏腹侧，致使右侧输尿管有一段位于其后，然后经下腔静脉与腹主动脉之间绕行至下腔静脉前面，再按正常通路进入膀胱[3]。该病发生率为1∶5000，男女之比为3∶1[4]，发病年龄多为30～40岁，但近年文献显示各平均年龄段均可发病[5,6]。根据X线表现可将腔静脉后输尿管分为低襻形(Ⅰ型)和高襻形(Ⅱ型)，Ⅰ型最常见，一般在L3～L4水平，输尿管呈反“J”型或“S”型，Ⅱ型较罕见，RP时下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平，呈倒置“J”形或镰刀状。本组患者均为Ⅰ型。因Ⅰ型临床上最常见，故以下叙述以Ⅰ型为例。

　　本病可无任何症状或表现较轻微，下腔静脉压迫输尿管造成输尿管上段梗阻、积水、继发感染结石等，症状轻重取决于下腔静脉对输尿管的压迫程度，严重者致患侧肾功能丧失，本组有1例患者因右肾重度积水而行右肾切除术。

　　由于下腔静脉后输尿管较为罕见，缺乏特异性的症状及体征，加之早期影像学设备落后，临床医生对本病认识不足，故较易造成误诊。该病的诊断主要依靠各种影像学技术协同检查[1]，B超检查仅能发现输尿管上段扩张并积水而对其扩张原因并未明了，只能作初步筛选，而IVU及RP是本病的主要诊断手段，但IVU和RP只能提示下腔静脉后输尿管的可能，不能直观地明确下腔静脉与输尿管的解剖关系，所以就有不能确切诊断为下腔静脉后输尿管之嫌。近几年我院4例病人在造影后即行三维螺旋CT扫描，MSCTU能同时显示下腔静脉和输尿管轮廓，并观察到二者之间的关系，均显示输尿管走行于椎体前、下腔静脉后，下腔静脉与腹主动脉间可见圆点状输尿管造影。因此有学者认为，螺旋CT三维成像为诊断下腔静脉后输尿管的最佳检查[7]，而核磁共振尿路造影(MRU)也可清楚显示输尿管的解剖走行，是下腔静脉后输尿管的一种无损伤的检查方法[8]。我们认为，后两种方法不仅具有无创、痛苦少等优点，而对于常规检查未能确诊者，尤其是对插管失败、造影剂过敏、无功能肾积水孕妇及儿童均适用，且大大提高了诊断率。

　　文献报道[9]下腔静脉后输尿管的治疗原则：①仅有肾盂轻度积水或仅有肾盏积水无肾盂积水者，可密切观察病情变化，定期复查泌尿系B超;②肾盂积水中度以上，输尿管上段扩张明显，影响患侧肾功能，患者有腰部胀痛、血尿、反复尿路感染及继发结石形成时应尽快手术治疗。但我们认为下腔静脉后输尿管致肾积水呈逐渐加重过程，病程越长，肾积水及肾功损害越严重，术后恢复越慢，甚至造成不可逆损伤。本组3例有轻度积水患者，早期行手术治疗，手术内连续复查IVU，肾积水基本消失，效果满意。输尿管复位矫形术是目前治疗下腔静脉后输尿管的主要术式，腔静脉离断矫形术已基本淘汰。输尿管复位矫形术可分为肾盂离断复位矫正术和输尿管离断复位矫正术，正确判断受压输尿管周围黏连程度及受压输尿管段有无狭窄、纤维化是选择术式的关键。肾盂离断复位矫正术适用于重度肾积水合并肾结石，下腔静脉后输尿管与下腔静脉易分离，且无狭窄、蠕动良好的患者。输尿管离断复位矫正术，可分为两种情况，如能够游离出下腔静脉后受压的输尿管则切除受压的输尿管3～4cm，将输尿管复位后，行输尿管端端吻合;如下腔静脉后输尿管与下腔静脉黏连严重难以分离，可不游离该段输尿管，将其旷置，在下腔静脉外侧及前面分别切断输尿管，将输尿管复位后行端端吻合。肾盂离断复位矫正术吻合口大，吻合容易，不容易发生吻合口狭窄，但下腔静脉后输尿管由于长期受压，组织变性，管腔平滑肌发育不良，弹性及蠕动能力差，即使探查时通畅，术后也可能发生通而不畅，使手术失败;输尿管离断复位矫正术因切除了病变的输尿管，疗效肯定，但因输尿管管腔小，易发生吻合口狭窄。此外，下腔静脉后输尿管还有肿瘤发生的可能[10]，如有可能最好能彻底切除。近年来腹腔镜在泌尿外科的运用日趋成熟，为下腔静脉后输尿管提供了较为理想的治疗方式[11]，其具有切口小、损伤小、恢复快、痛苦小等优点。随着该技术的广泛开展，腹腔镜腔静脉输尿管手术将成为下腔静脉后输尿管的主流术式。

　　【参考文献】

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　　[11] Tobias-Machado M, Lasmar MT, Wroclawski ER. Retroperitoneoscopic surgery with extracorporeal uretero-ureteral anastomosis for treating retrocaval ureter [J]. Int Braz J Urol,2005,31(2):147-150.