微创经皮肾穿刺取石术治疗肾复发性铸型结石（附13例报告）

　　作者：黄桂晓，李伟东，黄树声，赵磊，段启林，曾静，何勇 作者单位：广东省深圳市第五人民医院泌尿外科，广东 深圳 518001

　　【摘要】目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)治疗肾复发性铸型结石的临床效果。方法 对13例(15侧)肾复发性铸型结石患者进行MPCNL。在B超或X线引导下穿刺后中组肾盏建立经皮肾盂通道，行输尿管镜下气压弹道碎石术。结果 15侧手术均获得成功， 一期单通道MPCNL取净结石5侧，二期取净结石9侧，其中2侧为两通道，三期取净结石1侧。随访3～20个月术后无复发。结论 MPCNL是治疗肾复发性铸型结石的有效方法。

　　【关键词】 肾结石 铸型结石 肾石切开术 经皮 穿刺术

　　Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of recurrent renal branched calculi: a report of 13 cases

　　HUANG Gui-xiao, LI Wei-dong, HUANG Shu-sheng, ZHAO Lei, DUANG Qi-lin, ZHENG Jing, HE Yong

　　(Department of Urology, the Fifth People's Hospital of Shenzhen City, Shenzhen, Guangdong 518001, China)

　　Abstract: Objective To evaluate the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in treatment of recurrent renal branched calculi. Methods 13 patients (15 sides) with recurrent renal branched calculi underwent MPCNL. Guided by ultrasound or X-ray, MPCNL was performed through a middle calyx puncture approach. Results The operation was successful in all 15 sides with stone-free. 5 sides of them underwent with one-stage and single channel MPCNL, 9 sides with two-stage and 2 of which with dual-channel. 1 side was with three-stage and single channel. No recurrence was found in a 3～20 month follow-up. Conclusion MPCNL is an effective way to treat recurrent renal branched calculi.

　　Key words: kidney calculi; branched calculi; nephrolithotomy, percutaneous; punctures

　　肾复发性铸型结石的治疗是困扰泌尿外科医师的一个难题，传统的开放手术治疗难度高、创伤大，也很难处理术后再复发的问题，经皮肾取石彻底改变了泌尿外科医师对肾铸型结石唯有开放取石的尴尬局面，对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义。随着微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL )的不断改进和发展，大部分患者均能通过多通道、分期MPCNL达到治愈的目的。我院2005年3月～2006年9月，采用MPCNL治疗肾复发性铸型结石患者13例(15侧肾)，肾结石取净率100%，取得满意疗效，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组13例(15侧肾)中，男4例，女9例，年龄33～69岁，平均47岁。经KUB加IVU检查示左肾结石2例，右肾结石9例，双肾结石2例，均为复发性铸型结石。结石最大径3.0～3.9cm 10侧，4.0～4.9cm 2侧，≥5cm 3侧。并发积水7侧，无积水8侧。曾行开放性手术11侧，MPCNL 2侧，体外冲击波碎石(ESWL)2侧。术后复发时间4个月～7年;并发输尿管结石2侧(其中上段1侧，中段1侧)，并发肾功能不全5 例。

　　1.2 手术器械 使用德国Wolf F8/9.8输尿管镜，瑞士EMS腔内气压弹道碎石机，美国GE200 B超机，Cook公司18G肾穿刺针，肾穿刺筋膜扩张器(规格为F6～16)，直径0.035英寸(0.0889cm)长度120cm斑马导丝。

　　1.3 手术方法 手术在持续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，先取截石位作输尿管逆行插管以便术中行人工“肾积水”以利穿刺和碎石冲洗，留置导尿管。对并发的输尿管上、中段结石则先行经尿道输尿管气压弹道碎石术后再作输尿管逆行插管。然后转俯卧位，腹部垫一小枕厚度约15cm，手术床头和脚放低将身体呈“拱桥状”使肋间隙尽量拉开。根据术前KUB加IVU定位，由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水形成“人工肾积水”，扩大患肾集合系统容积。穿刺目标是后中组肾盏，B超定位肾盂后，将患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处定为穿刺区，测量皮肤至穿刺目标肾盏的距离、肾实质的厚度来确定穿刺针入针的方向、角度、深度。18G穿刺针依超声所定入路角度与深度穿刺，穿刺点尽量避开原手术瘢痕，穿刺入肾集合系统拔出针芯见有尿液流出，留取尿液行细菌培养加药物敏感性试验后插入0.035英寸(0.0889cm)斑马导丝，并沿导丝将穿刺点由F8逐步扩张到F16，留置Peel-away 鞘作为工作通道后放入输尿管镜，用弹道碎石机碎石，水泵加压将结石碎屑从管鞘内冲出。所有病例取石后均常规留置一根F5双J管在输尿管内，肾造瘘口放置F16硅胶造瘘管1条。

　　2 结果

　　15侧手术均获得成功，无一例术中转开放性手术。手术时间85～150min，平均108min;出血200～1200ml，平均400ml。术中3例患者输血，输血量200～600ml，平均330ml。1次取净结石5侧;由于术中出血导致视野不清而中止手术，1周后经瘘管再行MPCNL取净结石9侧，其中2侧因复查KUB为平行盏结石行第二个通道取净结石，1侧因再次复查KUB有残余结石行第三次MPCNL后取净结石。1例术后1周出现肾动静脉瘘，经介入放射行选择性肾动脉栓塞术治愈。术后2～4周复查KUB，均未见结石残留。肾穿刺尿液培养出变形杆菌9侧，均为前次术后短期内复发的患者，大肠杆菌3侧，无菌生长3侧。术后随访3～20个月，无一例复发。

　　3 讨论

　　铸型结石又称鹿角状结石，属于肾复杂性结石的一种，成分有磷酸镁铵、胱氨酸、草酸钙、尿酸等，其中最常见的是磷酸镁铵结石。磷酸镁铵结石是感染性结石，从结石表面和结石内部都可以培养出细菌。尿路感染了变形杆菌和克雷白杆菌后，这两种细菌产生尿素酶分解尿素，促进结石形成或导致结石迅速复发。如手术取石后仍有残余碎石遗留时，能很快又长成鹿角状结石，因结石大不易取净，尿路感染不能消除，以致这种结石复发率较高，终因结石并发梗阻和感染，导致肾功能受损[1]。

　　MPCNL是目前公认的治疗复杂性肾结石的有效方法[2]，以安全、创伤小、可重复性好为其优点，尤其在处理磷酸镁铵为主的复发性肾结石中能最大限度的保存患肾功能及解除医生的困境，本组11侧肾曾行开放手术取石。由于MPCNL成功避免了再次开放手术导致患肾功能严重受损或者结石残留导致复发甚至患肾无法保留导致切肾的危险，2侧肾曾行MPCNL术后结石复发，在我院再次行MPCNL成功取净结石，最大限度保存了患肾功能。

　　在复杂性肾结石的手术中，应该首选能最大程度地清除结石的穿刺径路——后中组肾盏径路，可以到达大部分肾盏和输尿管上段，大部分多发、铸型肾结石可由此通过单通道完成[3]。

　　本组资料提示，首先，放置输尿管导管需要在输尿管直视下放置以确保到肾盂，一方面是保证人工“肾积水”的效果;另一方面是术中根据此管寻找肾盂和输尿管，如遇输尿管结石或结石梗阻于肾盂输尿管开口，可将结石打碎或松动后将输尿管导管置入肾盂[4]。其次，穿刺点尽量避开以往手术瘢痕，以避免瘘口扩张困难，或瘢痕组织顺应性差使Peel-away鞘受挤压导致冲洗碎石不顺畅。另外，因肾盂开放取石术后患肾解剖位置及集合系统改变，术前应仔细阅读X光片，术中利用B超或X光引导，尽量经后中组肾盏径路穿刺，可以更大范围地从后排肾盏进入肾盂，充分发挥纤细输尿管镜镜体摆动角度大的优势，同时处理全部肾盏和上段输尿管结石。碎石过程中不要急于将大块结石一下全部打碎，在清晰视野下沿着结石边缘逐渐“蚕食”，并及时将碎石冲出。此外，在处理肾盏内结石或术中移动到输尿管上段的结石，Peel-away鞘贴近盏颈或肾盂输尿管连接处，让碎石在局限的小空间内充分碎石后再配合灌注冲出碎石。不要强求一期取尽结石，处理复发性铸型结石尤其是感染性结石，尽量取净结石是首要目标，若单通道一期手术不能达到目的，必要时采用分期、多通道MPCNL或辅助ESWL[5]，这是开放手术所不能达到的优势。而且曾行开放取石的肾脏因解剖位置的改变，行MPCNL术中易出血影响视野，导致手术中止。本组15侧手术有9侧因此行二期手术。还有，感染性结石患者术后早期复查也是关键，早期发现术后复发的结石，在结石体积尚小时及时处理往往可以达到治愈的目的，本组病例双通道取石2侧，二期手术9侧，三期手术1侧，术后复查均未见结石残留，配合术后针对性抗炎治疗，短期内未见结石复发。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004:782.

　　[2] Monga M, Oglevie S. Minipercutaneous nephorlithotomy [J]. J Endourol, 2000,14(5):419-421.

　　[3] 李逊,曾国华,刘建河,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3):147-149.

　　[4] 李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19(8):469-470.

　　[5] 李伟东,黄桂晓,黄树声,等.人工肾积水穿刺肾造瘘在治疗复杂性肾结石中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(9):593-594.