腔内治疗尿道狭窄近况

　　作者：李大文，李恩春 作者单位：广西壮族自治区人民医院不孕不育诊疗中心，广西南宁530022

　　【关键词】 尿道狭窄;腔内治疗;尿道扩张术

　　男性尿道狭窄是由于各种原因使尿道粘膜或其下的尿道海绵体形成瘢痕，引起尿道管腔管径缩小，或因外伤使尿道分离，在分离处组织纤维化使尿道闭塞;炎症、外伤、医源性损伤以及先天性发育异常，均可导致尿道狭窄或闭锁。临床上以外伤性和炎症性尿道狭窄最为常见，骑跨伤常引起尿道球部损伤，骨盆骨折常伴有尿道膜部损伤。面对各种不同的狭窄原因及特点，治疗方式繁多，而手术并发症发生率和术后狭窄的复发率均较高，使我们在处理尿道狭窄时感到非常棘手。由于开放手术损伤大、难度高、疗效差，各种有创治疗还将形成新的瘢痕，影响治疗效果。因此目前对创伤小、并发症少、可重复操作的腔内治疗引起关注，现就近年来国内腔内微创治疗尿道狭窄作简要综述。

　　1 尿道扩张术

　　1.1 传统尿道扩张术的缺陷 尿道扩张是最古老和最简单的治疗尿道狭窄的有效措施，是早期、轻度尿道狭窄及各种手术后的首选方法[1]。尿道扩张的优点是操作简便，费用少，其疗效及并发症与内切开术无明显差异，也常作为各种腔内手术治疗或开放手术治疗术后辅助治疗。传统的尿道扩条扩张术和尿道球囊扩张术，因扩张具有盲目性，尿道探子往往难以通过狭窄部位而使尿道扩张失败;另外，传统的尿道扩条还容易损伤尿道粘膜，加重狭窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直肠瘘等并发症;同时，对尿道狭窄部位、扩张后有无损伤，也没有一个精确的诊断。

　　1.2 各种改良尿道扩张术的优缺点 ①顾炜等[2]采用自制锥形尿道扩张器(锥形尿道扩张器用不锈钢制成，呈圆锥状，长12cm尖端约F12粗细，中段约F20粗细，尾端为F30粗细)治疗尿道外口狭窄认为操作简便快捷，无需深入到尿道近端和反复进出扩张器，发生尿道损伤，尿道感染的机会大大减少。②李勇等[3]将传统的盲目扩张改良为导丝指引下进行扩张，输尿管镜直视下置入导丝，再用筋膜扩张器逐级扩张尿道治疗尿道狭窄，认为该法直视下置入导丝，减少假道形成及粘膜损伤等并发症发生，具有安全、创伤小、成功率高、可重复使用等优点，但这种方法对狭窄段长、瘢痕大的尿道狭窄患者效果欠佳。也有学者[4]利用尿道膀胱镜依次沿导管方向在直视下通过狭窄部利用镜鞘直接扩张治疗。陈勇等[5]则采用钛镍合金螺旋记忆支架置入术扩张治疗尿道狭窄。③近有学者[6]用D-J管递进式留置持续扩张治疗，术中用斑马导丝将3根适型D-J管经尿道通过狭窄段依次置入膀胱内，依靠两端的弯曲固定于尿道内，使之成为“三环”形，外置尿袋引流尿液，依靠管壁的回弹持续缓慢扩张尿道，管腔及间隙可引流尿液，管壁侧孔及间隙能自洁尿道。孔良等[7]采用尿道软扩张治疗，将确炎舒松25～50mg，利多卡因0.1g，庆大霉素8万u混合，自尿道外口缓慢推注，推注完毕，用阴茎夹夹住尿道外口，保留1～2h后松开。④对于尿道扩张失败者，朱肖峰等[8]在尿道镜直视下插入丝状探子通过狭窄处，撤出尿道镜后丝状探子尾端连接与之配套的金属探子进一步扩张尿道。认为尿道镜直视下丝状探子尿道扩张术方法简单，安全有效，常规尿道扩张失败后可首先应用。但长期依赖频繁尿道扩张维持排尿的病人应行尿道内切开等治疗。在尿道扩张中加服地塞米松软化瘢痕，丁青等[9]报道有明显增效作用。

　　2 冷刀内切开术

　　1972年Saches[10]首次应用冷刀窥镜直视下尿道内切术后， 目前大多数学者认为其法安全可靠，且可反复进行，是治疗尿道狭窄的首选方法。其效果肯定，临床应用日趋广泛，手术成功率也显著提高[11]。其基本原理是通过内切开瘢痕组织使狭窄或闭锁的尿道内径得以充分扩张，从而恢复尿道的通畅性。国内有学者报道[12]一次治愈率为86.7%，杨嗣星[13]报道一组86例手术成功率为94.2%，认为该方法效果确切。上述学者多在导丝引导下沿导丝用冷刀行放射状多点切开狭窄段尿道，边切边推进，多在狭窄部位12点处从远处向近端开始切开，将冷刀紧贴导管，做往返的、表浅的、短距离的切割，直至见到狭窄环切开，瘢痕松解、管腔扩大。如狭窄段较长，瘢痕较硬而厚，可于3点及9点方向再切开，扩大通道。边切割边推进，直至内窥镜通过狭窄段进入膀胱，最后视狭窄程度及瘢痕组织情况采用电切切除瘢痕组织，使之形成一条平滑通道，直至狭窄段尿道内腔略大于两端相邻尿道内腔。对尿道狭窄不能插入导丝或尿道闭锁者，可由助手经膀胱造瘘口向后尿道插入金属探子至闭锁近端，并不断向外摆动，术者用左拇指在会阴部顶住金属探子尖端下缘，右手持尿道镜插入尿道抵达狭窄远端，确定冷刀与后尿道探子成一轴线，用长条状冷刀给予凿通并置入导丝后再行内切开术。

　　3 腔内尿道瘢痕的处理

　　3.1 单纯冷刀内切开或联合电切术治疗尿道瘢痕 内镜下尿道内冷刀切开只能放射状切开瘢痕组织，不能清除瘢痕组织和止血，故术中出血量大，视野差，术后再狭窄率高，远期疗效不满意，再手术也不能扩大疗效。国外Bodker等[14]报道行单纯的尿道内切开后定期扩张，尿道狭窄复发率为78%。如尿道内切开后，配合单极电切彻底切除瘢痕组织，扩大内腔，加速尿道粘膜上皮化进程，刘春等[15]认为冷刀内切开加电切术远期疗效优于单纯冷刀内切开，冷刀内切开加电切术应成为目前治疗尿道狭窄与闭锁的主要术式。一般认为狭窄段较短者仅行单纯尿道内切开术即可，如狭窄段较长，瘢痕组织较大，单纯内切开术后复发率高，此时加用电切术切除切开部位不规则内突隆起的瘢痕组织，可使狭窄段尿道腔表面光滑完整，提高术后排尿通畅性，减少尿道扩张次数，降低复发机会。冷刀贯通尿道后换电切或汽化系统切割瘢痕，边切边推进边止血，保持视野清晰充分扩大通道，使狭窄段尿道内腔稍大于正常尿道，切割深度以能看到相对正常、易出血的组织为止，修整创面使之光滑平整，进退窥镜无紧缩感为宜。祝黎洁等学者[16]认为电切其高温达300℃～400℃，产生较深的热穿透，会造成尿道周围组织不同程度的热损伤，从而发生组织坏死，又诱发产生一定的纤维瘢痕组织，促使组织纤维化及狭窄复发，且其切割表面过多的坏死组织亦不利于尿道粘膜的爬行覆盖。

　　3.2 双极等离子体切割系统的优点 该术式作为新型泌尿外科腔内低温切割系统，既弥补了普通冷刀切开切除组织不彻底的缺陷，又克服了单极电切热损伤的弊端，用以治疗尿道狭窄具有高效、安全、并发症少、狭窄复发率低等优越性， 董秀哲[17]认为可作为治疗尿道狭窄与闭锁的首选手术方法;且双极等离子柱状电极细小具有一定的硬度，可似导管一样引导找到狭窄小孔或闭锁尿道狭窄的中央部，在狭窄的尿道内活动自如，可伸入狭窄部尿道准确汽化切割瘢痕组织。

　　3.3 激光术 激光治疗尿道狭窄始于1977年，其基本原理为激光通过产生的热效应破坏消除狭窄瘢痕。目前国内开展激光治疗尿道狭窄主要有以下四种：即钕:钇铝石榴石激光(Nd:YAG)、钬:钇铝石榴石激光(Ho:YAG)、磷酸钛氧钾:钇铝石榴石激光(KTP:YAG)以及半导体激光。激光系统可以接触或非接触方式工作，光纤可旋转360度，从多重平面照射到组织，还可在生理盐水液体环境中切割、汽化或凝固组织。激光术的优点为激光波渗透组织深度仅800μm;因其在血液中的高吸收率和渗透较浅，热能被限制在浅表组织中很小的范围内，细胞中的水分迅速汽化，从而使组织直接被去除，只有1～2mm残留组织。因激光束侧向发射，故只要旋转光纤就可使激光从组织上扫过，创面或周围无焦灼样观，创面新鲜，无意外损伤，术后无坏死组织脱落过程，无瘢痕组织形成。激光对组织的汽化切割、切开、止血同时完成，术中基本无出血，术中组织解剖层次及术野清晰，既可按预定的多点放射状切开，真正把狭窄环敞开;又可将瘢痕作环形完全汽化切除。激光发射过程中不产生电流，术中患者无闭孔神经反射。激光术较其他腔内治疗手段在性能和操作上具有独特优势，即汽化止血效果好，手术视野清晰;激光光纤手柄容易控制，操作技术易于掌握，并发症少，狭窄复发率低，可重复进行等优点被视为治疗尿道狭窄首选方法[18]。王文生等[19]用Nd：YAG激光经尿道治疗尿道狭窄，全部病例术中出血少，视野清晰，操作精确，术后亦无出血，治疗尿道狭窄或闭锁26例，随访6～24个月，1次治愈24例(92.31%)，复发2例(7.69%)，认为复发率明显降低。薄隽杰等[20]采用Ho:YAG 治疗尿道狭窄59例患者中，平均随访超过2年，术后仅1例患者复发需再次手术，术后2年排尿满意者占81%。

　　4 展望

　　自1972年Saches报道直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄以来，随着物理学、光学、材料学、机械学以及电子计算机技术的发展，不断推进腔内泌尿外科学的发展，其操作技术亦日趋完善，尿道内切开及瘢痕切除治疗尿道狭窄已广泛应用于临床。尿道内切开及瘢痕切除治疗尿道狭窄多采用冷刀、普通电切、汽化电切、等离子电切及激光等，其各有优缺点。不同医院应根据自己具体技术特点和具体医疗资源，选择合理治疗方式，避免盲目追从造成医疗资源和人力资源浪费。

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