带蒂阴囊中隔推移皮管一期修复尿道下裂28例
发表时间：2010-11-24 浏览次数：401次
作者：黄群，吴军 作者单位：右江民族医学院附属医院泌尿外科，广西百色533000
【摘要】 目的 应用带蒂阴囊中隔皮管推移法一期修复尿道下裂，观察其疗效和价值。方法 应用带蒂阴囊中隔皮管推移法一期修复尿道下裂28例。结果 一次手术成功26例，治愈率为92.86%。结论 应用带蒂阴囊中隔皮管推移法一期修复尿道下裂，皮瓣血运丰富，张力小，成形尿道愈合能力强，手术效果确切，是治疗尿道下裂的一种有效方法，特别适用于阴茎阴囊型和阴囊型患者。
【关键词】 尿道下裂;外科手术;皮肤移植
尿道下裂手术修复方法很多，但术后易发生尿瘘、尿道狭窄等并发症。尿道下裂早年手术常分两期进行：即一期矫正阴茎下曲术和二期尿道成形术。为使患儿免受心身影响，近年来趋向作一期手术，手术最好在学龄以前进行，并注重外观的完美。2000年3月～2005年12月我科应用带蒂阴囊中隔皮管推移法一期修复尿道下裂28例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，年龄3～18岁，平均7.4岁。阴茎型11例，阴茎阴囊型12例，阴囊型5例，均伴有不同程度的阴茎下曲。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，阴茎头缝牵引线，于阴茎冠状沟后方0.5cm环形切开包皮内板至Buck筋膜，阴茎腹侧纵行切口达异位尿道外口，彻底切除阴茎腹侧的纤维索带并向近端剥离松解，完全矫正阴茎下曲。在阴囊正中切取以异位尿道外口为远侧的阴囊中隔皮瓣，宽度依患者年龄及尿道大小而定，一般为1.2～2.0cm，要求缝合后可容纳一根F12～18号导尿管，长度较尿道缺损长0.5～1.0cm为宜。为保留皮瓣血供，保留近侧阴囊皮瓣带血管蒂组织，阴囊皮瓣带血管蒂中间纵形切开，利用阴囊肉膜下组织松弛的特点，向上推移，将皮瓣以细丝线间断缝合固定于阴茎腹侧两海绵体之间的白膜上，使皮瓣固定在尿道缺损部，异位尿道外口自纵形切开的阴囊皮瓣血管蒂中间引出，皮瓣以F12～18导尿管作支架，用5-0或6-0 Dexon类可吸收线将皮瓣包绕支架管间断缝合成管状，近端与异位尿道外口吻合，远端连同支架尿管自预先切割好的阴茎头隧道引出(口径为F12～18)，使成形后的尿道外口位于阴茎头正中位，用背侧包皮瓣覆盖阴茎腹侧皮肤缺损区，切口放置胶片引流，成形缝合阴茎及阴囊皮肤。本组病例均用支架尿管引流尿液，未作膀胱造瘘，尿道旁放置1根多侧孔小硅胶管，硅胶管置入深度为新旧尿道吻合口下1.5cm左右，作引流及冲洗用。为防止尿道狭窄，拔除尿管后定期行尿道扩张。
图1 (略)
图2 (略)
图3 (略)
图1 切取以异位尿道外口为远侧的阴囊中隔皮瓣，保留近侧阴囊皮瓣带血管蒂组织。图2 阴囊皮瓣向上推移固定在尿道缺损部，异位尿道外口自纵形切开的阴囊皮瓣血管蒂中间引出。图3 将皮瓣包绕支架管间断缝合成管状，近端与异位尿道外口吻合，远端连同支架尿管自预先切割好的阴茎头隧道引出。
2 结果
手术成功的标准是阴茎下曲矫正充分，外观接近正常，正位尿道外口，排尿通畅，无狭窄及尿瘘。本组病例术后留置支架尿管引流尿液14天，一次手术成功26例，治愈率达92.86%。并发尿瘘1例(3.57%)，经一次手术修补成功;尿道外口狭窄1例(3.57%)，行尿道外口切开后治愈。
3 讨论
尿道下裂是最常见的先天性畸形之一，其发病率为3‰～4‰[1]。目前认为遗传和环境因素共同作用导致了尿道下裂的发生。尿道下裂术式种类繁多。文献报道有200余种[2]，目前手术趋向于一期尿道成形术。1984年李式瀛[3]等首创以阴囊纵隔血管束蒂皮瓣翻转修复尿道下裂以来，得到了广泛的应用[4，5]。但广泛应用后，此术式固有的缺陷也暴露出来：刻意保留的纵隔血管束使阴囊纵隔皮瓣松解受到限制。当将皮瓣向阴茎翻转再造尿道时皮瓣受到血管束的牵扯，术后常见有阴茎阴囊角变小，阴茎伸展时受到阴囊牵扯;吻合口形成嵴状或袋状皮肤突起，术后易致尿道憩室;皮瓣向阴茎翻转再造尿道时，皮瓣血管束受到最大牵扯影响血运，另外为充分翻转皮瓣，需保留的皮瓣血管无法保留，从而影响皮瓣血运;尿瘘的发生率仍较高;同时如术中阴囊纵隔组织保留过多，成型后的阴茎外观过于臃肿也是该术式常常面对的一个问题。近年来，在经典阴囊中隔带血管蒂皮瓣的基础上，根据筋膜皮瓣的理念，张金明等[6]认为即使无需保留阴囊中隔血管束，单纯以尿道口周围肉膜为蒂营养阴囊中隔皮瓣亦可成活，且能保证长宽比例为3～5∶1之带蒂皮瓣的血液供应脚，设计出了尿道口周肉膜蒂皮瓣术式。该术式完全离断阴囊纵隔血管，避免了传统术式术后阴茎伸展受限的缺点，单纯依赖异位尿道口周围的肉膜蒂血管网提供血供，初步报道效果良好[6，7]，但报道不多，有待于进一步探讨，且该术式对尿道缺损长度较长者有一定的限制。
本术式采用阴囊纵隔带血管蒂皮瓣推移法，利用阴囊肉膜下组织松弛的特点，充分保留皮瓣血管蒂，皮瓣血供丰富，手术成功率达92.86%。本术式的优点是：①充分保留皮瓣血管蒂，利用阴囊肉膜下组织松弛的特点，推移皮瓣后妥善固定，血管蒂张力不高，皮瓣血供丰富，愈合能力强，不易发生缺血、坏死;②可以充分采取足够长度的皮瓣，不受筋膜皮瓣理念的长度限制，同时也不受翻转再造尿道时需过多伤及皮瓣血管束的影响，基本上可适用于各种类型的尿道下裂;③新尿道与原尿道行端端吻合，术后吻合口不形成嵴状或袋状皮肤突起，可避免尿道憩室。
本手术中的注意事项：①缝合成形新尿道应用间断缝合;②充分游离皮瓣血管蒂，利用阴囊肉膜下组织松弛的特点，推移皮瓣后应妥善固定，可避免血管蒂张力过高，皮管回缩，牵拉阴茎，使阴茎下曲矫形不充分;③虽然皮瓣血供丰富，愈合能力强，但成形皮管缝合切口位于新尿道腹侧，为避免和减少术后尿瘘，尽量争取多层次严密缝合，缝合阴茎皮肤、皮下切口时应采用错位缝合法，使成形皮管缝合切口与阴茎皮肤、皮下切口不在同一平面;④阴茎头隧道成形时应宽敞，根据年龄大小及阴茎大小，选用大约F12～18的口径，以防止术后尿道口狭窄。
【参考文献】
[1] 庄乾元.先天性泌尿生殖系统疾病[M].武汉：湖北科学技术出版社，2001：232.
[2] 黄澄如.小儿沁尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：184-191.
[3] 李式瀛，黄金井，林子豪，等.应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复尿道下裂[J].中国医学科学院学报，1984, 6(1) ：25-27.
[4] 蔡伟忠，许恩赐，郑松，等.带蒂阴囊中隔皮瓣I期修复尿道下裂(46例报告)[J].福建医科大学学报,2003,37(2):227-228.
[5] 陈志洁，杨凯，裴有恩.带蒂阴囊中隔皮管一期修复尿道下裂24例[J].蚌埠医学院学报，2003，28(1)：46-47.
[6] 张金明，陈小萱，杨斌，等.尿道口蒂阴囊纵隔皮瓣一期修复尿道下裂(附18例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(7)：398-400.
[7] 刘永生，李冰玉.带蒂阴囊中隔皮管一期修复尿道下裂42例疗效观察[J].中国误诊学杂志，2005，5(1)：54.
