经输尿管镜治疗输尿管下段结石是否留置支架管的临床观察

　　作者：吴松，赖海标，钟亮，黄智峰，曾晔，李森，赖伟业，郑东翔，唐荣志 作者单位：广东省中山市中医院泌尿外科，广东中山528400

　　【摘要】 目的 探讨输尿管镜治疗输尿管下段结石后常规放置输尿管支架管的必要性。方法 116例单纯输尿管下段结石患者，经输尿管镜碎石取石术后，随机分成两组，A组(未放置支架管)58例，B组(放置支架管)58例，比较两组之间的手术时间，腰腹部疼痛评分(VAS)，血尿、尿路感染率，膀胱刺激症状及远期输尿管狭窄发生率。结果 A组手术时间较B组缩短(P<0.05)。术后1、3天A组患者腰痛VAS评分与B组比较差异无显著性，而术后第7、14天A组患者腰痛VAS评分及血尿发生率明显低于B组(P均<0.01)。术后A组患者膀胱刺激症状明显低于B组(P<0.01)，两组尿路感染率差异无显著性。术后3个月两组均未出现输尿管狭窄并发症。结论 经输尿管镜治疗单纯输尿管下段结石常规放置输尿管支架管是不必要的。

　　【关键词】 输尿管结石;输尿管镜;导管，留置

　　Stenting versus non-stenting after ureteroscopy for lower ureteral calculi

　　WU Song, LAI Hai-biao, ZHONG Liang, HUANG Zhi-feng, ZENG Ye, LI Sen, LAI Wei-ye, ZHENG Dong-xiang, TANG Rong-zhi

　　(Department of Urinary Surgery, Zhongshan Traditional Chinese Medicine Hospital,Zhongshan, Guangdong 528400, China)

　　Abstract: Objective To assess the necessity for routine ureteral stenting after ureteroscopy for lower ureteral calculi. Methods A total of 116 patients with ureteric calculi amenable to ureteroscopic management were randomized allocated to group A (unstented group, n=58) or group B (stented group, n=58). Compared differences of mean operative time, incidences of loin pain, hematuria, urinary infection, lower urinary tract symptoms and postoperative stricture between the two groups. Results Mean operative time of group A was shorter than that of group B (P<0.05). There was no difference between the visual analog pain score (VAS) of loin pain between group A and group B on day 1, and day 3. On day 7 and day 14 after operation the VAS of loin pain and incidence of hematuria in group A were significantly lower than that in group B (P<0.01), lower urinary tract symptoms were more prevalent in group A(P<0.01). Incidences of urinary infection were not statistically different between the two groups. During 3 months after ureteroscopy, there was no anatomical ureteral narrowing happened in both groups. Conclusion Ureteroscopy for removing uncomplicated distal calculi is safe with no stent after treatment and routine use of ureteric stents is unnecessary.

　　Key words: ureteral calculi; ureteroscopes; stents

　　目前，经输尿管镜治疗输尿管结石术后均常规放置输尿管支架管以减少患者术后肋腹部疼痛，原结石部位狭窄形成。然而，近年来随着小口径输尿管镜的发展，单纯输尿管下段结石术后常规放置输尿管支架管的必要性逐渐受到质疑。我们自2006年1月～12月对本院116例单纯输尿管下段结石行输尿管镜气压弹道碎石或取石术患者分别采取留置或不留置输尿管支架管，探讨输尿管下段结石术后常规放置输尿管支架管的必要性。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例的纳入和排除标准 病例的纳入和排除标准[1,2]：①全部患者均经B超、KUB及IVU确诊，结石直径<15mm;②单发性结石，无肉芽包裹，直视下可见;③输尿管无先天性畸形、无狭窄、无息肉或输尿管肿瘤;④术中无输尿管穿孔、无严重的输尿管粘膜水肿;⑤排除孤独肾、妊娠及合并有尿路感染或肾功能不全患者。

　　1.2 方法 本组116例患者，其中男70例，女46例，年龄36.3±12.5岁。两组患者年龄、性别及结石大小比较差异无显著性(P均>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均采用腰麻，输尿管镜为WOLF F8/9.8硬性输尿管镜，碎石设备为气压弹道碎石设备(WOLF2930)，结石均被击碎后自输尿管中取出。随机分为两组，每组58例。A组，不留置输尿管支架管;B组，术后留置双“J”管2周。术后患者留院观察3～5天 ，给予适当的抗生素预防感染。所有手术均由具有丰富腔镜手术经验的副主任医师完成，以降低由于术者手术不熟练造成输尿管损伤对实验数据的影响。

　　1.3 评价指标 记录手术时间，于治疗后1、3、7、14天随访患者腰部疼痛情况(VAS评分)[3]，有无血尿及尿路感染(尿液分析)，有无膀胱刺激症状(尿频、尿急、排尿困难)，术后1、2周行B超检查，了解肾输尿管积水扩张情况，术后3个月行IVP检查了解患者输尿管狭窄情况。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理，计量数据以±s表示，采用成组设计t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。假设检验水准按α=0.05判定。

　　2 结果

　　116例患者均完成调查，A组手术时间较B组明显缩短(P<0.05)，见表1。术后第1、3天患者腰痛VAS评分较高且A组高于B组，但差异无显著性;术后第7、14天患者腰痛VAS评分两组均明显降低且B组高于A组(P均<0.01)，见表2，图1。术后第1、3天两组患者均有不同程度血尿，但差异无显著性;术后第7、14天A组血尿发生率明显低于B组(P均<0.01)。术后尿路感染率两组差异无显著性;膀胱刺激症状A组明显低于B组(P<0.01)。术后1、2周两组肾输尿管积水扩张发生率差异无显著性。术后3个月两组均未出现输尿管狭窄并发症，以上均见表2。

　　表1 两组患者一般情况、结石大小及手术时间的比较(略)

　　表2 两组患者VAS、尿路感染、血尿、膀胱刺激症状及远期输尿管狭窄的比较(略)

　　图1 两组患者术后腰痛的比较(略)

　　3 讨论

　　输尿管镜下碎石取石术已经成为治疗输尿管下段结石的金标准，一般认为，经输尿管镜治疗输尿管结石术后需常规放置输尿管支架管，以减少患者术后腰腹部疼痛，避免输尿管碎石部位狭窄的形成并有利于结石碎片的排除。但是，术后放置支架管本身具有较多并发症(血尿，膀胱刺激症状，支架管移位、断裂，尿液反流，尿路感染，支架管周围结石形成)且需再次行膀胱尿道镜操作，增加患者的痛苦及治疗费用。近年来随着小口径输尿管镜的发展，而且输尿管镜操作技术已被熟练掌握，目前输尿管镜操作已经成为一种相对无创性检查手段，操作对病人的创伤越来越小，术后是否还需要常规留置支架管，特别是对于单纯输尿管下段结石其必要性受到越来越多的质疑。

　　传统上认为，术后放置输尿管支架管可以减少术后早期疼痛，在Rocco等[4]的临床研究中，104例病人随机分为置管组和不置管组，术后未置管组有12例病人在72h内因肋腹区疼痛难忍再次入院就诊，其中6例需重新置管后疼痛才得以缓解，认为可能是输尿管远端水肿导致的临时输尿管梗阻引起的疼痛。而在我们的研究中，术后第1、3天A组(未置管组)腰痛VAS评分虽然略高于B组(置管组)，但差异无显著性，116例病例均无因剧烈疼痛而需重新置管，综合考虑，差异可归咎于输尿管镜设备的不同。我们采用的是小口径输尿管镜，术中精细操作，减少对输尿管的损伤，从而降低了输尿管水肿导致临时输尿管梗阻的发生。同时我们发现，术后第7、14天患者腰痛VAS评分两组明显降低且B组高于A组(P均<0.01)，其原因则可能由于A组未放置输尿管支架管，术后1～2周，包括灌洗液的溢出、肾盂集合系统的激惹以及输尿管远端水肿导致的临时输尿管梗阻等多种导致疼痛的因素已经消失，输尿管已基本恢复至生理状态，因此VAS评分明显降低，而B组由于输尿管反流、支架管对输尿管粘膜的刺激及体内异物等因素持续存在，VAS评分明显高于A组。

　　理论上术后放置输尿管支架管可以避免输尿管碎石部位狭窄的形成，在我们的研究中，两组患者行输尿管镜术3个月后均未发生输尿管狭窄，与众多研究输尿管镜术后是否应常规放置支架管的学者的研究结果一致[4～6]。说明单纯输尿管结石患者输尿管镜术后， 支架管放置与否不会影响输尿管狭窄的发生率。

　　我们的研究还显示，未置管组手术时间短于置管组，术后第7天、14天未置管组血尿发生率(29.31%、18.97%)，膀胱刺激症状发生率(25.86%)均明显低于置管组(89.66%、94.83%、65.52%)，与其他类似研究结果一致[6,7]。而未置管组与置管组的尿路感染率差异无显著性，提示术中放置输尿管支架管会延长手术时间，放置后会不同程度出现尿路不适症状，包括血尿、膀胱刺激症状等，严重影响着其生活质量;另外，置管组患者需再次行膀胱镜拔管，而支架管有断裂、移位及周围结石形成的可能，不仅增加了医疗费用，而且加重病人的痛苦。

　　综上所述，经输尿管镜治疗单纯输尿管下段结石常规放置输尿管支架管是不必要的，放置与否取决于输尿管镜及碎石设备和术者的熟练程度。

　　【参考文献】

　　[1] Denstedt J, Wollin TA, Sofer M, et al. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy [J]. J Urol,2001,165 (5):1419-1422.

　　[2] 文博,周四维,杨为民,等.经输尿管镜碎石术后留置支架管与否的探讨[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(3):155-157.

　　[3] Jensen MP, Chen C, Brugger AM, et al. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain [J]. J Pain,2003,4(4):407-414.

　　[4] Rocco D, Ricca rdo A, Ci ro E, et al. Stent positioning after ureteroscopy for urinary calcali:the question is still open [J]. Eur Urol,2004,46(3):381-388.

　　[5] Srivastava A, Gupta R, Kumar A, et al. Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a randomized controlled trial [J]. J Endourol,2003,17(10):871-874.

　　[6] Ussein A, Rifaat E, Zaki A, et al. Stenting versus non-stenting after non-complicated ureteroscopic manipulation of stones in bilharzial ureters [J]. Int J Urol,2006,13(7):886-890.

　　[7] Borboroglu PG, Amling CL, Schenkman NS, et al. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications [J]. J Urol,2001,166(5),1651-1657.