腹腔镜与腹膜后开放手术行精索静脉曲张手术的应用价值比较
发表时间：2010-11-04 浏览次数：426次
作者：江城，陈世伟 作者单位：解放军第174医院 泌尿外科，福建 厦门
【摘要】 目的 比较腹腔镜和腹膜后法开放手术行精索静脉曲张高位结扎治疗精索静脉曲张的优缺点。方法 89例应用开放手术小切口腹膜后精索静脉高位结扎术和18例应用腹腔镜精索静脉高位结扎术的病例进行回顾性分析。结果 两组病例在手术时间上无明显差异(P>0.05);在住院时间有统计学差异(P<0.05);术后随访12月，开放手术组及腹腔镜组均没有复发，精子质量均有明显改善，随访均无睾丸萎缩，两组间无统计学差异(P>0.05)。结论 单侧精索静脉曲张，小切口腹膜后法精索静脉高位结扎术仍值得首先推荐，对于双侧和复发的精索静脉曲张，有腹股沟手术史，肥胖者，可优先考虑腹腔镜手术。
【关键词】 精索静脉曲张;腹腔镜;开放手术;精索静脉高位结扎术
精索静脉曲张可影响睾丸生精功能和精子活力，是男性不育的重要病因之一。精索静脉曲张的治疗以手术为主，大多采用开放手术，随着腹腔镜技术的普及，越来越被患者接受[1]。我科于2005年4月开始应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术，并与同期行开放手术腹膜后精索静脉高位结扎术进行比较，以探讨其临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 所有病例均选择无合并症的单病种病例。术前经体格检查及多普勒超声诊断精索静脉曲张，为左侧或双侧;排除继发性精索静脉曲张;术前均查精液常规。腹腔镜组：18例，年龄18～40岁，平均28.4岁;5例精液常规表现异常;双侧9例，左侧9例;Ⅱ级10侧，Ⅲ级17侧;外院开放手术后复发2例，均为左侧。开放手术组：89例，年龄13～42岁，平均29岁;20例精液常规表现异常;双侧7例，左侧82例;Ⅱ级30侧，Ⅲ级66侧。
1.2 手术方法
1.2.1 腹膜后开放手术组 均采用腰硬联合麻醉，平卧，取内环口上方两横指往外上方平行腹股沟韧带的切口，长约3～4 cm，切开皮肤、腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌、腹横肌，撑开腹横筋膜，推开腹膜，找到贴附于腹膜上的精索静脉，牵拉同侧睾丸证实，如能辨认睾丸动脉则分离出睾丸动脉、精索静脉，将所有精索静脉两端结扎后中间离断;反之则将所见之精索血管结扎。
1.2.2 腹腔镜组 均采用经腹腔途径，气管插管全麻，适当头低脚高仰卧位。于脐下或脐上1 cm 弧形切口，切开皮肤、白线，提起腹壁，插入气腹针注入CO2，保持压力1.6～1.8 kPa。拔除气腹针，插入10 mm 的Trocar，经此放入腹腔镜，在腹腔镜观察下在右侧麦氏点和左侧相对应位置分别作10 mm 和5 mm 切口，在腹腔镜直视下插入相应口径Trocar。放入分离钳和电凝钩，在内环口的近端约2 cm 处可见输精管及其伴随血管呈人字形分叉向内下方走形，牵拉同侧睾丸证实，分叉近端1～1.5 cm 处剪开后腹膜，分离显露精索血管，如能辨别则保留睾丸动脉，将睾丸动脉外的所有精索血管用钛夹夹闭并剪断，或根据术中情况将睾丸动脉一并结扎，结扎后将精索及钛夹置于腹膜后，无需缝合剪开的后腹膜。如为双侧病变则同法处理对侧。检查无遗漏的静脉及出血后，结束手术。
2 结果
107例手术均顺利完成，无严重手术并发症。开放手术组：单侧手术时间25～40 min，平均30 min;20例术后需要止痛;手术切口长3～4 cm，术中无明显出血，术后住院4～8 d，平均6 d。腹腔镜组：手术时间30～50 min，平均35 min;2例出现阴囊气肿，均自行消失;均无需止痛;术中无明显出血，术后住院2～7 d，平均4.5 d。两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访12月以上：(1)开放手术组及腹腔镜组均无复发。(2)开放手术组20例精液异常者，术后精液质量明显好转13例;腹腔镜组5例精液异常者，术后精液质量明显好转3例;两者间差异无统计学意义(P>0.05)。(3)两组均无睾丸萎缩。
3 讨论
精索静脉曲张在不育男性中占25%～40%，其引起不育主要原因是精索静脉扩张淤血，局部温度升高，睾丸内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增高，影响睾丸的生精功能;双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，往往也会使健侧睾丸生精功能受到影响。小切口腹膜后精索静脉高位结扎术是精索静脉曲张的传统方法之一，其操作简单，疗效确实，而且创伤轻微，在局麻下都能完成。
近年来，随着微创技术的发展，应用腹腔镜精索静脉高位结扎术受到广泛重视，已成为治疗精索静脉曲张的重要手术方法，具有操作简单，创伤小，恢复快，疗效满意等特点。
3.1 术中是否保留睾丸动脉 目前，对于术中是否保留睾丸动脉仍有争议，一般认为在保证效果的同时最好保留睾丸动脉，但保留动脉的高位结扎术后有较高的复发率。原因：(1)为避免损伤睾丸动脉，围绕动脉的细小静脉被漏扎;(2)精索外可能有与精索内静脉伴行的静脉，在近内环口处汇入精索，在内环上方结扎精索静脉可能会出现漏扎此静脉。国外有学者认为结扎精索动脉不影响睾丸血管。方友强等[2]认为采用保留精索动脉的精索静脉高位结扎术较好，防止睾丸萎缩。笔者认为术中结扎精索动脉，对睾丸发育无影响。睾丸组织血供来源主要有三个方面：睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉，其中睾丸动脉是血管主支，这三组血管之间有许多侧支相通。如睾丸动脉被结扎，这些侧支仍可以保证睾丸的血供，不会引起睾丸组织坏死或萎缩。本组病例随访12个月以上均无睾丸萎缩。
3.2 两种手术方式的优点
3.2.1 小切口腹膜后精索静脉高位结扎术优点 (1)结扎曲张精索静脉彻底;(2)疗效确实，创伤轻微;(3)可在硬膜外或局麻下手术，费用较采用气管插管全麻方式的腹腔镜手术更为经济。
3.2.2 腹腔镜精索静脉高位结扎术优点 (1)通过摄像系统放大下操作，视野清晰，易于辨认精索静脉的走向及数目，不易漏扎;(2)疗效确实;(3)不需解剖提睾肌，避免精索外静脉、输精管动静脉损伤，利于术后侧支循环的建立及恢复;(4)损伤小，痛苦小，恢复快，术后不会遗留明显瘢痕，较美观;对双侧精索静脉曲张，可同时进行，不需另取切口;(5)适用于开放性手术后复发、有腹股沟区手术史或因肥胖等原因施行开放手术有一定难度者;(6)位置高，不损伤输精管及其血管。
总之，在熟练掌握腹腔镜操作技术和适应证的基础上行腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张有创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，但对于一些已近似于微创的开放性小切口腹膜后精索静脉高位结扎术，腹腔镜技术并不能完全取代，还需要客观全面的考虑。我们认为对于单侧精索静脉曲张，小切口腹膜后法精索静脉高位结扎术仍值得首先推荐，对于双侧和复发的精索静脉曲张，有腹股沟手术史，肥胖者，可优先考虑腹腔镜手术。
【参考文献】
[1] 朱 炜,姚年根,陈文军,等.腹腔镜下精索静脉高位电凝术[J].临床军医杂志,2006,34(3):309-310.
[2] 方友强，高 新，丘剑光,等，腹腔镜下行保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术58例疗效观察[J].新医学，2006，37(5)：320-321.
