输尿管镜气压弹道碎石在治疗输尿管上段结石中的应用

　　作者：李峰，林考兴 作者单位：解放军第117医院 泌尿外科，浙江 杭州

　　【摘要】 目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石在治疗输尿管上段结石中的应用及疗效。方法 对2005年8月—2007年8月的52例输尿管上段结石应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗的临床资料进行回顾分析。结果 27例一次性碎石成功，成功率51.9%，5例改开放手术，20例部分或全部上移进入肾脏，行体外震波碎石辅助治疗，术后1个半月结石排净率100%。结论 输尿管镜气压弹道碎石不宜作为治疗输尿管上段结石的首选方法，但是可以很好的解除输尿管梗阻。

　　【关键词】 输尿管镜;气压弹道碎石术;输尿管上段结石

　　Application of Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsy to Upper Ureteral Calculi

　　Li Feng, Lin Kaoxin (Department of Urology, PLA No.117 Hospital, Hangzhou 310013, China)

　　Abstract： Objective To study the application of transureteroscopic pneumatic lithotripsy to upper ureteral calculi and its clinical effects. Methods A retrospective analysis was made on the basis of the clinical data of transureteroscopic pneumatic lithotripsy for 52 patients with upper ureteral stones from August, 2005 to August, 2007.Results Stones were fragmented completely on one session in 51.9% (27/52) of the patients. Five patients turned to open operation. The stones in 20 patients moved partly or fully up to renal pelvis and were auxiliarily treated by ESWL. The stone clearance rate within 1.5 months after operation was 100%.Conclusion Transureteroscopic pneumatic lithotripsy should not be the first choice of treatment for upper ureteral calculi, but it is a good method to relief obstruction in ureter.

　　Key words： ureteroscopy; pneumatic lithotriptor; upper ureteral calculus

　　对于输尿管上段结石一般不主张首选输尿管镜下气压弹道碎石术。我科2005年8月—2007年8月，采用此术式治疗输尿管上段结石52例。经观察，支持上述观点，但同时发现此术式可以很好的解除输尿管梗阻，辅助体外震波碎石治疗，结石治愈率高。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 病例选择条件：(1)多次ESWL失败，估计结石被炎症组织包裹。(2)结石梗阻时间长，肾脏积水重，估计ESWL效果差。(3)结石超过2 cm 或阴性结石，不宜行ESWL治疗。(4)第3腰椎横突以下的结石。(5)双侧输尿管结石。共计52例，男33例，女19例;年龄28～66岁，平均47岁。左侧21例，右侧26例，双侧5例。第3腰椎横突以上17例，第3腰椎横突以下35例。伴输尿管息肉形成8例，输尿管完全梗阻8例，结石下方输尿管狭窄4例。体外震波碎石失败13例，其中包块结石不能被击碎、同一枚结石碎石次数超过3次、输尿管石街形成、肾绞痛不能缓解、结石被充分击碎但不能排出。结石呈单发或多枚聚集成堆，结石横径0.3～1.5 cm，纵径0.7～2.7 cm。病程2 d～10年。所有病例均行B超、KUB+IVU检查，少数病例行逆行尿路造影或MRU检查，诊断明确。

　　1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，取截石位，患者呈水平位置。应用WOLF F8/9.8硬性输尿管镜，气压弹道碎石系统和视频系统，国产LY系列灌注泵。直视下进镜至膀胱，找到患侧输尿管口，插入斑马导丝，开大水泵使水流最大，用以扩张输尿管口，以斑马导丝为引导，进镜至输尿管内。调节水流至刚好看清输尿管管腔，以防结石被水流冲击上移，进镜要看清整个管腔。到达结石部位后，观察结石大小，结石下方是否存在息肉、狭窄，结石梗阻处输尿管黏膜红肿情况。息肉阻挡视野，影响碎石，可以用输尿管抓钳钳除。伴输尿管狭窄者，用输尿管镜稍做扩张。用1.1 mm 碎石杆行气压弹道碎石，力争把结石充分击碎，击碎结石至0.2 cm 以下。若结石上移估计会进入肾盂，可以用输尿管抓钳钳住结石缓慢往下拖3～5 cm，继续碎石。双侧结石可同期处理。术后常规放置双J管3～6周和双腔导尿管24～48 h。若有结石残留，则于术后2周开始行ESWL治疗。拔双J管前常规复查KUB。

　　2 结果

　　手术时间15～70 min，平均40 min。本组52例，27例一次性碎石成功，22例为第3腰椎横突以下结石，结石大小在1.2cm以下, 一次性碎石成功率为63.9%。5例为第3腰椎横突以上结石，结石大小在0.8 cm 以下, 一次性碎石成功率为29.4%。5例改开放手术，2例因结石下方输尿管狭窄，2例因输尿管扭曲无法到达结石部位，1例因出血后视野不清。其余20例结石不同程度被击碎，结石部分或大部分进入肾脏，完全解除输尿管梗阻。残留结石于术后2周开始行ESWL治疗1～2次，术后1～1个半月复查KUB，结石均排尽。

　　3 讨论

　　输尿管镜气压弹道碎石术是较为成熟的腔内碎石技术。治疗输尿管结石的成功率在80.0%～90.0%[1]。具有损伤小、恢复快、痛苦少等优点，避免了许多开放手术。尤其对输尿管中、下段结石，碎石成功率极佳。但是对于输尿管上段结石，一般不主张首选输尿管镜下气压弹道碎石术。主要原因是在碎石过程中由于水流的冲击及碎石杆的撞击，结石容易上移进入肾脏，导致结石残留。随着操作者腔镜技术的提高及经验的积累，治疗输尿管上段结石的成功率逐渐提高。作者选取的本组病例是在熟练掌握输尿管镜技术后累积的。一次性碎石成功率51.9%，经ESWL辅助治疗后，成功率达100%。为提高手术成功率、减少手术风险，必须掌握一定的操作技巧。

　　操作技巧：直视下进镜至膀胱，关闭水泵，以防寻找输尿管口过程中，膀胱充盈过度。找到患侧输尿管口，插入斑马导丝，一般以插入10 cm为宜，不宜向上插至有梗阻感为止，因为斑马导丝较硬，容易造成输尿管或肾脏穿孔。开启水泵用以扩张输尿管口，以斑马导丝为引导，进镜至输尿管内。若结石较小或梗阻不严重，则进入输尿管后调节水流至刚好看清输尿管管腔，以防结石被水流冲击上移。若结石较大或梗阻严重，则水流大小不影响结石位置，可以开大水流，能更好地看清输尿管管腔。进镜过程一定要使整个管腔在视野范围内。到达结石部位后，观察结石大小，结石下方是否存在息肉，结石梗阻处输尿管黏膜红肿情况。息肉若不影响碎石，可以不用处理，经输尿管镜碎石后，在退镜时可以发现息肉明显变小或消失，可能与挤压有关。息肉阻挡视野明显，则用输尿管抓钳从工作通道夹出，注意输尿管镜头不要后退，以防输尿管黏膜剥脱。用1.1 mm 碎石杆行气压弹道碎石，击碎结石至0.2 cm 以下，超过0.2 cm 的碎石，不采用反复将结石钳夹进出输尿管的方法，力争把结石充分击碎。因为输尿管镜反复进出输尿管，容易导致输尿管水肿、痉挛，增加黏膜剥脱的发生率;少数病例出血较多，可能在膀胱内视野不清，很难再进入输尿管。不采用套石篮，若结石上移估计会进入肾盂，可以用输尿管抓钳把结石往下拖5 cm 左右，拖动结石过程中开大水流量，可以撑开管腔，不容易损伤输尿管黏膜，然后继续碎石。若结石占据整个管腔，则不能使用抓钳，只要尽可能多的击碎结石，解除输尿管梗阻就可以。放置斑马导丝时，输尿管镜最好能到达UPJ处，看清导丝在肾盂腔内。因为盲目向上插斑马导丝，导丝有可能会穿出输尿管或肾脏。退镜时开大水流，可以使视野清楚，使管腔撑开，整个管腔要在视野范围内，直视下缓慢退镜，边退边观察结石残留情况，输尿管黏膜的完整性。留置双圈双J管，不易上、下移动。输尿管镜在输尿管内的操作时间最好不要超过40 min，因为作者体会超过40 min 后，输尿管镜在输尿管内移动会变得困难，考虑为输尿管黏膜水肿、输尿管痉挛所致。若发生输尿管镜不能进退的情况，立即停止操作，可以肌注6542等解痉药物，开大水流量，使管腔撑开，缓慢持续用力向后退镜，要始终观察输尿管腔黏膜的完整性。不主张采用旋转、抖动法退镜，作者认为旋转、抖动会增加输尿管黏膜和肌层的剪切力，更易造成黏膜剥脱或输尿管断裂。

　　通过对本组52例患者的治疗，统计一次性碎石成功率为51.9%。有作者报道用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的成功率高达85.4%[2]，与本组相差甚远。可能与操作技巧及术中使用套石蓝等结石固定工具有关，另外也与本组选择的病例相对复杂有关。体外震波碎石治疗输尿管结石的治愈率，高达90.3%[3]，损伤小，痛苦少。而输尿管镜术有可能出现多种并发症，并且需要在体内放置双J管，还要择期在膀胱镜下拔除，增加了患者的痛苦及经济负担。故作者同意输尿管上段结石不主张首选输尿管镜下气压弹道碎石术的观点。虽然本组一次性碎石成功率不高，但是能有效解除输尿管梗阻，通过辅助ESWL治疗，结石排净率达100%，避免了开放手术给病人带来的痛苦。所以经ESWL治疗无效或者不能行ESWL治疗的患者，输尿管镜气压弹道碎石不失为一种理想的治疗手段。术中不能把彻底击碎结石作为首要目的，为达到目的采取各种措施，比如使用套石篮、反复使用输尿管抓钳、改变体位、旋转输尿管镜等，这些操作都会增加输尿管镜术的并发症，比如输尿管黏膜剥脱、输尿管断裂、感染性休克等，一旦发生严重的并发症，均较难处理，所以重点在于预防。其实只要尽可能多的击碎结石，关键要解除输尿管梗阻，术后辅助ESWL治疗，都能达到满意的效果。另外，第3腰椎横突以下结石的一次性碎石成功率为63.9%，第3腰椎横突以上结石的一次性碎石成功率为29.4%，所以为提高一次性碎石成功率，最好选择第3腰椎横突以下的结石。

　　【参考文献】

　　[1] Ceylan K,Sunbul O,Sah in A.et al. Ureteroscopic treatment of ureteral lithias is with pneumatic lithotripsy:analysis of 287 procedures in a public hospital[J].Urol Res.2005,33(6):422-425.

　　[2] 许云飞,黄国华,巢月根,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的临床研究[J].同济大学学报(医学版),2006,27(2):60-62.

　　[3] 董 平,疏仁义,郭荣利,等.ESWL治疗上尿路结石的疗效分析[J].解剖与临床,2006,11(5):348-349.