经腹腹腔镜根治性肾切除术（附27例报告）

　　作者：安伟 王伟刚 傅耀文 高嘉林 高宝山 作者单位：吉林大学第一医院泌尿外二科暨器官移植科，吉林 长春 130021

　　【摘要】目的 探讨经腹腹腔镜根治性肾切除手术的技术要点及临床价值。方法 T1N0M0及T2N0M0期肾癌27例，肿瘤平均直径5.2 cm;右侧15例，左侧12例，均行经腹腹腔镜根治性肾切除术。结果 27例手术全部成功，手术时间100～180 min，平均手术时间120 min。围手术期无输血者，无并发症出现。术后住院5～8 d，平均住院6.3 d。结论 经腹腹腔镜根治性肾切除手术具有损伤小、操作空间大、可直视下处理肾蒂并可同时处理淋巴结、安全有效、术后恢复快等优点。

　　【关键词】 腹腔镜 肾肿瘤 肾切除

　　1991年Clayman等〔1〕报告了首例腹腔镜肾切除手术，此后腹腔镜根治性肾切除术治疗早期肾癌逐步开展。我科于2007年8月至2008年8月收治早期肾癌患者27例，均采用经腹腹腔镜根治性肾切除手术，取得满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组27例患者，男16例，女11例，年龄42～72岁，平均55.5岁。右侧15例，左侧12例，肿瘤直径3.5～10.2 cm，平均5.2 cm。肿瘤临床分期：T1N0M017例，T2N0M010例。术前常规检查心、肺、肝、肾功能无异常，常规彩色多普勒超声、胸部正侧位X线片、肾脏三期增强CT检查确定肿瘤分期，肾图或静脉尿路造影(IVU)检查判断对侧肾功能良好。术后病理证实术前诊断。

　　1.2 手术方法 术前留置导尿管及胃肠减压管。采用气管插管全身麻醉，患者取健侧45°斜卧位。取患侧腹直肌旁脐下2.0 cm建立观察通道，置入30°腹腔镜观察镜。在观察镜观察定位下分别在患侧腹直肌旁脐上4.0 cm及腋前线与脐水平线交界处置入一根10 mm及12 mm Trocar，作为第一、第二操作通道。右侧手术需在剑突下偏右侧建立一个5 mm Trocar的第三操作通道，置入一把腹腔镜钳，钳夹固定在患侧膈肌上，起到抬托下垂肝叶的作用，扩大手术野;左侧手术需在左侧腋中线12肋下建立一个5 mm Trocar的第三操作通道，置入一把腹腔镜扇型牵开器，术中协助牵开结肠。首先探查腹腔内情况，观察肝脾及肠系膜，确定腹腔内的重要解剖标记位置，探查通道建立过程中无腹腔脏器损伤。用超声刀切开升(或降)结肠的侧腹膜，右侧切开范围起于右肾下极下方3.0 cm，止于结肠肝曲内侧3.0 cm，将结肠、结肠肝曲及其深面的十二指肠降部自Gerota筋膜表面游离，显露出下腔静脉;左侧切开范围起于左肾下极下方3.0 cm，止于结肠脾曲内侧2.0 cm，自Gerota筋膜表面游离，将降结肠、结肠脾曲推向内侧。剪开Gerota筋膜的前叶(腹侧筋膜)，右侧沿下腔静脉外侧缘剪开，将右侧生殖静脉外侧的脂肪结缔组织及下腔静脉外侧脂肪结缔组织清除(包含在预备切除的肾周脂肪囊内)，深度至Gerota筋膜后叶，并且在Gerota筋膜后叶与背部肌肉间隙游离，游离至右肾静脉;左侧沿腹主动脉旁游离，将左侧生殖静脉外侧脂肪结缔组织清除，沿生殖静脉游离至左肾静脉，用L号HemoLok结扎锁在距离左肾静脉1.0 cm处夹闭、切断生殖静脉，游离出左肾静脉深面的腰静脉，用L号HemoLok结扎锁夹闭、切断腰静脉。在肾静脉后上方游离出肾动脉，清除肾动脉周围淋巴结缔组织，用2个XL号HemoLok结扎锁夹闭肾动脉近心端，远心端夹闭1个XL号HemoLok结扎锁，在两组HemoLok结扎锁间靠近远心端HemoLok结扎锁切断肾动脉，保留近心端第2个HemoLok结扎锁远端有3 mm的动脉断端。游离肾静脉的上面，用L号HemoLok结扎锁夹闭切断肾上腺中心静脉，用XL号HemoLok结扎锁夹闭肾静脉，近心端夹置2个HemoLok结扎锁，远心端1个，切断肾静脉。肾动静脉血管处理完毕后，在Gerota筋膜外游离肾上极及肾静脉，19例肿瘤位于中下极，术中查知肾上腺正常，保留肾上腺;8例上极肿瘤切除同侧肾上腺。手术过程中在Gerota筋膜外游离肾脏，同时清除肾蒂周围淋巴结缔组织(包含在切除的肾周脂肪囊内)。术野内将远端输尿管用1个HemoLok结扎锁夹闭，近端用超声刀切断。将切除的肾脏及脂肪囊装入标本袋内，留待术后取出。无菌盐水冲洗术区，将气腹压调低至4 cm H2O，观察创面无活动性出血。将观察镜通道切口向下延长至4.0 cm，将装有肾脏的标本袋自该切口引出。术区留置一根F18硅胶引流管经第二操作通道引出。

　　2 结 果

　　27例手术均取得成功，手术时间100～180 min，平均手术时间120 min。术中出血量50～150 ml，均未输血，无肠道损伤并发症出现。术后2～4 d拔除腹腔引流管，第2天离床活动，无肠梗阻、肠黏连并发症出现。术后住院5～8 d，平均住院日6.3 d。术后病理诊断均为肾腺癌，9例脉管内可见癌细胞，所有患者癌肿均未穿透肾纤维包膜。

　　3 讨 论

　　根治性肾切除手术是目前唯一得到公认的可能治愈肾癌的方法〔2〕。它主要有两种手术方式：一种是传统的手术方式，需经腰部或腹部作一个长切口，离断肌肉，手术创伤大，术后恢复慢;另一种是腹腔镜手术。腹腔镜根治性肾切除术是近年来发展起来的一项新技术。1993年那彦群等〔3〕报告了国内首例腹腔镜肾切除术。随着腹腔镜技术的创新与完善，腹腔镜根治性肾切除术已逐渐为患者和泌尿外科医师所接受。其优点是：①术中出血少;②完全在Gerota筋膜外游离肾脏，具有彻底切除病灶周围组织的能力;③直视下处理肾血管，损伤小;④住院时间短;⑤术后恢复快。缺点是：①手术时间稍长;②技术掌握难度大。

　　腹腔镜根治性肾切除术有两种途径：经后腹腔途径和经腹腔途径。两种途径各有优缺点，对于两种途径的选择有不同观点。Nadler等〔4〕研究表明，经腹腔途径具有术后恢复快、住院时间短等优点。Gill等〔5〕比较两种手术途径的根治性肾切除术，认为经腹腔途径除手术时间较长外，在其他方面比较两者差异无统计学意义。笔者对于肾脏良性病变手术均采用后腹腔镜途径，而对于肾恶性肿瘤采用经腹腔途径。比较两种入路，体会如下：①后腹腔途径更直接，对肠腔脏器无干扰;但是操作空间小，无显著解剖标识，立体感差，游离肾脏后处理肾蒂，相对于经腹途径术中出血稍多，相邻器官术中副损伤风险高，取出标本需横断部分肌肉，切口大，对肌肉损伤重;②经腹途径虽然有肠腔脏器干扰，有术后肠麻痹、腹腔感染、肠黏连、肠梗阻风险;但操作空间大，解剖标识明显;首先处理肾蒂，然后在Gerota筋膜外游离切除肾脏及周围脂肪、筋膜，同时能完成淋巴结清扫，手术更直接、彻底，更加符合标准肾癌根治切除术的要求;取出标本前，可将脐下腹直肌旁切口延长至4～5 cm，无须离断肌肉，可拉伸性明显强于腰部;切口小，方便标本取出;切口美观，更符合微创的原则。

　　对于经腹腹腔镜根治性肾切除的适应症选择，笔者赞同Albqami等〔6〕的观点，肿瘤局限于Gerota筋膜内，无论大小均可施行经腹腹腔镜根治性肾切除术。而对于T3期或肾静脉内有瘤栓者，还应该行开放性手术。本组27例患者肿瘤临床分期为T1～T2N0M0，肿瘤大小为3.5～10.2 cm，肿瘤与周围组织界线清晰，术中未发现肿瘤与周围组织浸润，肾静脉及下腔静脉内无瘤栓。

　　经腹腹腔镜根治性肾切除手术的关键在于游离肾脏之前结扎肾脏的动静脉血管，手术严格遵循根治性肾切除的手术原则，在Gerota筋膜外游离，避免肿瘤细胞局部种植，降低术后局部肿瘤复发，将肾脏、肾周脂肪、肾蒂周围结缔组织及淋巴组织整块切除。Leonardo〔7〕报道术中使用ligsure切断肾蒂血管，认为是一种理想方法。由于肾静脉较宽，用血管缝合切割器(endocut)结扎肾静脉也是一种安全可靠的方法。笔者采用Kapoor及Baumert的方法〔8，9〕，使用HemoLok结扎锁分别结扎肾动静脉血管，认为该种方法结扎血管牢固可靠，安全有效。

　　处理肾动静脉血管时，需将肾动静脉血管完全游离，在腹腔镜放大作用下可以观察到肾血管周围细小淋巴管，用超声刀将淋巴管切断，清除肾蒂周围淋巴结缔组织;对于T1～T2N0M0期肾癌淋巴结清扫并不能减少局部复发率和增加生存时间〔5，6〕，因此没有必要行扩大范围的淋巴结清扫。Paul等〔10〕认为对于肿瘤位于肾脏中、下极，肿瘤直径<8 cm，术前CT肾上腺正常，术中探查肾上腺无浸润，则给予保留。术后随诊未见肾上腺局部转移。

　　Kanno等〔11〕认为腹腔镜根治性肾切除术有学习曲线的规律，随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高，手术时间可以明显缩短。Permpongkosol等〔12〕报道腹腔镜下根治性肾切除与开放性手术长期随诊，5～10年术后无瘤生存率无明显差异，认为腹腔镜可作为肾癌的首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy〔J〕.N Engl J Med,1991;324(19)：13701.

　　2 潘柏年，程继义，王振声，等.肾癌525例临床分析〔J〕.中华泌尿外科杂志，2000;3(2):1357.

　　3 那彦群，韩铁山,杨 勇，等.腹腔镜肾切除1例报告〔J〕.中华外科杂志，1993;31(3)：1378.

　　4 Nadler RB,Loeb S，Clemens JQ,et al.A prospective study of laparoscopic radical nephrectomy for T1 tumors is transperitoneal，retroperitoneal or hand assisted the best approach〔J〕?J Urol,2006;175(4):12303.

　　5 Gill IS,Schweizer D，Hobart MG,et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy：the cleveland clinic experience〔J〕.J Urol,2000;163(6)：166570.

　　6 Albqami N，Janetschek G.Indications and contraindications for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma〔J〕.Nat Clin Pract Urol,2006;3(1):327.

　　7 Leonardo C，Guaglianone S，DeCarli P,et al.Laparoscopic nephrectomy using ligasure system：preliminary experience〔J〕.J Endourol，2005;19(8)：9768.

　　8 Kapoor R，Singh KJ,Suri A,et al.Hemolok clips for vascular control during laparoscopic ablative nephrectomy：a singlecenter experience〔J〕.J Endourol，2006;20(3):2024.

　　9 Baumert H，Ballaro A，Arroyo C,et al.The use of polymer (Hemolok) clips for management of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy〔J〕.Eur Urol,2006;49(5):8169.

　　10 Paul R，Mordhorst J，Busch R,et al.Adrenal sparing surgery surgery during radical nephrectomy in patients with renal cell cancer:a new algorithm〔J〕.J Urol，2001;166:5962.

　　11 Kanno T，Shichiri Y，Oida T,et al.Complications and the learning curve for a laparoscopic nephrectomy at a single institution〔J〕.Int J Urol，2006;13(2)：1014.

　　12 Permpongkosol S，Chan DY，Link RE,et al.Longterm survival analysis after laparoscopic radical nephrectomy〔J〕.J Urol，2005;174:12225.