全雄激素阻断联合TUVP治疗出现尿潴留的晚期前列腺癌

　　作者：李仙 作者单位：广西梧州市工人医院，广西医科大学第七附属医院泌尿外科，广西梧州543001

　　【摘要】目的 探讨出现尿潴留等并发症的晚期前列腺癌的治疗方法。方法 全雄激素阻断(包括抗雄激素受体和去势治疗)联合经尿道前列腺电汽化切除术(TUVP)治疗41例出现尿潴留的晚期前列腺癌病人，对其临床效果进行回顾性分析。结果 术后6个月，患者国际前列腺症状评分、生活质量评分、血清总前列腺特异性抗原值、肾功能较术前明显改善。5例围手术期估计失血>400ml并进行少量输血，3例出现电切综合征，利尿和高渗钠治疗后恢复，1例出现急性肾功能衰竭无尿。术后有少数患者出现尿频和急迫性尿失禁，但未出现尿潴留。结论 全雄激素阻断联合TUVP术治疗出现尿潴留的晚期前列腺癌病人是安全有效的，能有效缓解晚期前列腺癌所致的尿潴留、肾功能不全等尿路梗阻并发症，能显著改善晚期前列腺癌患者的临床症状和生活质量。

　　【关键词】 前列腺肿瘤 膀胱颈梗阻 经尿道前列腺切除术 全雄激素阻断

　　晚期前列腺癌进行全雄激素阻断治疗是有效的，但出现尿潴留、肾功能不全、肾积水病例早期需要进行长期保留导尿管或膀胱造瘘，容易引起尿路感染、膀胱结石等并发症。2000年9月～2008年3月我们进行全雄激素阻断联合经尿道前列腺电汽化切除术(TUVP)治疗41例出现尿潴留等并发症的晚期前列腺癌病人，取得了满意疗效。现给予报道。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 41例男性患者，年龄58～86岁，平均72岁。患者均有不规则排尿困难症状，病程6～30个月，平均为11个月。所有病例均出现尿潴留(B超检查残余尿量150～820ml)，其中出现1次以上急性尿潴留达35例。15例B超检查发现双肾、双输尿管出现积水，其中12例出现肾功能不全。36例入院后急诊行留置导尿管成功，5例导尿失败改膀胱穿刺造瘘术。血清总前列腺特异性抗原(tPSA)值：4～10ng/ml 5例，10～20ng/ml 9例，20～50ng/ml 14例，50～100ng/ml 6例，>100ng/ml 7例。直肠指检均能扪及肿大、质地变硬的前列腺，33例可扪及结节。临床分期：T2N1M0 2例，T3N1M0 9例，T3N0M1 14例，T3N1M1 8例，T4N1M1 7例。术前经直肠前列腺穿刺活检，病理诊断为前列腺腺癌27例，术前不同意前列腺穿刺活检经TUVP术后病理诊断为前列腺腺癌14例。Gleason 分级：5～7分26例，8～10分15例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 全雄激素阻断疗法 病理确诊后，所有患者均给予全雄激素阻断治疗，包括抗雄激素受体(17例口服己烯雌酚1mg/d，24例口服氟他胺75mg/d)和去势治疗(3 例皮下注射黄体生成素释放激素类似物，38例行手术切除双侧睾丸)。药物去势治疗是在抗雄激素受体治疗后14天进行。27例术前经直肠前列腺穿刺活检病理诊断为前列腺腺癌，25例手术去势与 TUVP 术同时进行，2例术前药物去势;14例TUVP 术后病理确诊为前列腺腺癌，并于术后1周左右进行手术去势13例，药物去势1例。术前根据患者不同情况，给予降血压、护心、扩冠、控制血糖治疗，抗生素控制泌尿系感染，12例出现肾功能不全者经持续引流膀胱后肾功能好转。

　　1.2.2 TUVP 41例患者均行TUVP治疗，39例行连续硬膜外麻醉，2例插管全麻，手术采用美国顺康公司F25.6号的电汽化镜，5%甘露醇为冲洗液，灌注压力4.9～6.86kPa，术中见前列腺部尿道明显受压变迂曲狭长，膀胱有不同程度的小梁、小房和憩室形成。汽化切除功率设定为250～260W，电凝功率为 60W。手术过程中发现前列腺组织失去正常形态，创面组织质地硬呈腐肉状，可见大量粉刺样分泌物溢出，创面渗血较明显，前列腺假包膜失去正常结构，整个操作结束后，艾力克抽吸出膀胱内组织块及小血块，前列腺创面彻底止血，直至冲洗液转清。术中切除前列腺组织湿重约25～65g。36例术中失血<400ml，5例失血>400ml并进行少量输血，3例出现电切综合征，利尿和高渗钠治疗后恢复。术毕留置F20～22号三腔气囊导尿管，气囊注盐水30ml，气囊未行牵引。术后给予持续膀胱冲洗，冲洗液转清后停止冲洗，冲洗时间为3～4天，导尿管留置5～7天后拔除;1例高龄患者术后第1天出现急性肾功能衰竭无尿，患者家属自动出院。

　　1.3 疗效评定 40例患者在手术前、后均进行国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量评分(QOL)，血清tPSA测定。

　　1.4 统计学分析 手术前、后的各计量参数以±s表示，比较采用t检验。均采用SPSS 12.0软件进行统计学分析。

　　2 结果

　　本组40例患者拔除导尿管后均能顺利排尿，尿线粗而有力，未出现急性尿潴留，但18例患者仍存在尿频，与术前相比有改善。7例患者出现急迫性尿失禁。术后6个月复诊，上述患者尿频的症状均有不同程度的改善。住院时间9～30天，平均14天，40例随访6个月以上均存活。与术前相比，术后6个月IPSS总分、QOL、血清tPSA均有明显改善(P均<0.01)，见表1。

　　表1 全雄激素阻断联合TUVP治疗6个月前后各项参数的比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 全雄激素阻断的利弊 随着我国男性寿命增高，前列腺癌的发病率在不断上升，国内诊断治疗前列腺癌水平和发达国家仍有一定差距，临床上很多患者出现了远处转移和下尿路梗阻症状时才来就诊。晚期前列腺癌患者失去了根治术的时机，晚期前列腺癌(T3～4N0M0)治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。全雄激素阻断治疗后体内雄激素迅速下降，引起雄激素依赖性细胞凋亡[1]，可延缓转移性前列腺癌的进展，全雄激素阻断治疗3个月后前列腺体积平均缩小37%[2]，所以目前全雄激素阻断治疗仍然是晚期前列腺癌最主要治疗方法。晚期前列腺癌有相当部分患者存在明显的膀胱出口梗阻症状，合并反复出现的泌尿系感染、尿潴留、血尿、膀胱结石以及继发上尿路积水、慢性肾功能不全，经过全雄激素阻断治疗后膀胱出口梗阻症状短期内不能迅速解除，患者仍需要保留长期导尿管或膀胱造瘘管[3]，增加尿路感染、膀胱结石风险，为提高患者的生活质量，我们认为可以选择TUVP来处理晚期前列腺癌早期膀胱出口的梗阻问题。

　　3.2 TUVP的优势 晚期前列腺癌的腺体多失去正常结构，组织质地硬，呈腐肉状，前列腺假包膜受侵犯，解剖紊乱，Crain DS[4]报道经尿道前列腺切除术(TURP)容易发生反复出血。TUVP 通过一种电切环的铲状电极，汽化电切功率高于TURP 电切功率一倍以上，具有快速汽化切割的功能，因其汽化同时直接封闭血管，并能在切割面形成2～3mm凝固层，使创面小血管、淋巴管闭锁，有效地减少了出血，故止血好，视野清晰;同时由于凝固层较深，可有效防止、减少癌细胞进入血液，避免前列腺癌细胞的扩散[5]。因此，TUVP 可以成为前列腺癌姑息性治疗及解除膀胱出口梗阻的可靠方法。术后本组中患者排尿的症状均有改善，和术前相比IPSS评分中有关排尿症状的评分有明显的下降，6个月后患者下尿路症状改善更明显，QOL分数明显下降。

　　3.3 两者联用疗效及术中注意事项 对伴有膀胱出口梗阻引起尿潴留的晚期前列腺癌，采用全雄激素阻断治疗，TUVP解除前列腺癌所致早期膀胱出口梗阻，手术创伤小，患者生活质量明显提高，是一种值得推荐的有效方法。但是如果手术切穿前列腺包膜仍易引起电切综合征或癌细胞血道转移的可能，所以手术尽量不要切穿前列腺假包膜，手术以解除前列腺癌早期梗阻为主，不应过度追求切净前列腺癌组织，全雄激素阻断治疗前列腺体积缩小后下尿路梗阻症状应能进一步改善，除非转变为激素非依赖性前列腺癌，前列腺体重新快速增大，再次引起膀胱出口梗阻。

　　【参考文献】

　　[1] Foster CS, Cornford P, Forsyth L, et al. The cellular and molecular basis of prostate cancer [J]. BJU Int,1999,83(2):171-194.

　　[2] 严维刚,李汉忠,周毅,等.全雄激素阻断治疗对前列腺体积的影响及其相关因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(8): 556-558.

　　[3] 王荫槐,姚干,赵晓昆,等.前列腺癌并发双肾积水的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(7):486-488.

　　[4] Crain DS, Amling CL, Kane CJ, et al. Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer [J]. J Urol,2004,171(2Pt 1):668-671.

　　[5] Mansfield JT, Stephenson RA. Does transurethral resection of the prostate compromise the radical treatment of prostate cancer [J]. Semin Urol Oncol，1996，14(3)：174-177.