闭合性肾损伤210例诊治体会

　　作者：冯强, 张小平, 王志新, 郭永连, 陈怀波, 张大虎, 丁志勇, 石 涛 作者单位：襄樊市第一人民医院泌尿外科,湖北 襄樊 441000

　　【关键词】 闭合性肾损伤

　　闭合性肾损伤在临床工作中较为常见。我院1985~2003年共收治闭合性肾损伤210例，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料本组210例，男176例，女34例，年龄9~67岁，平均38岁。其中左肾损伤118例，右肾76例，双肾16例，伴休克者23例(11%)。致伤原因：撞击伤48例，踢伤28例，坠落伤36例，车祸93例。病理性肾损伤5例，其中肾积水3例，肾肿瘤1例，肾畸形1例。肾损伤类型：轻型肾损伤(肾挫伤、浅表肾裂伤)158例(75%)，重型肾损伤(全层肾裂伤、肾粉碎伤、肾蒂伤)52例(25%)。肾损伤按美国创伤外科协会标准分级[1]：Ⅰ级97例，Ⅱ级39例，Ⅲ级22例，Ⅳ级32例，Ⅴ级20例。复合伤91例(43%)：其中腹腔脏器损伤27例，以肝、脾、肠及肠系膜破裂为主。其他复合伤主要以颅脑外伤、肋骨、四肢骨、骨盆骨折为主。按Baker(1974)提出损伤程度评分(ISS法)：<10分者42例，10分~者51例，20分~者66例，30分~者18例，40分~者21例，>50分者12例。全组病人均有血尿，其中肉眼血尿87例(41%)，镜下血尿123例(59%)，患者均有明显伤侧腰痛和叩击痛，37例(18%)有伤侧肾区饱满和肿块。

　　1.2 诊断与治疗根据外伤史和临床表现及伤后血尿可以作出肾损伤诊断。通过影像学检查，了解肾损伤程度，进行分类诊断。本组B超检查120例，其中86例(72%)有异常表现,34例伤肾未见异常，根据患者受伤史、部位、临床症状、体征和血尿诊断为轻度肾损伤。CT检查103例，显示被膜下血肿23例，肾裂伤69例，肾粉碎伤11例。B超和CT检查发现肝、脾破裂伤者27例。保守治疗171例(81%)，发生并发症5例，其中肾周脓肿1例，继发性出血3例，感染1例，均治愈。超选择性肾动脉栓塞术12例(6%)。手术治疗27例(13%)，其中肾修补术6例，肾部分切除术4例，肾切除术17例，所有复合伤均进行了相应手术或其他治疗。

　　2 结果

　　本组治愈205例(97.6%)。死亡5例(2.4%)，均为并发多脏器损伤并顽固性休克者。128例(61%)随访1~3年，血压、肾功能和尿常规正常。

　　3 讨论

　　3.1 闭合性肾损伤的诊断肾损伤类型分为轻型肾损伤和重型肾损伤，按美国创伤外科协会标准分五级[1]。我们体会：这些分类及分级方法仅考虑到肾脏损伤情况而没有包括全身伤情。在临床工作中还需对患者进行ISS评分，做出全面伤情评估，这样才有利于制定全面的治疗方案。腰部外伤史和血尿是闭合性肾损伤定性诊断的重要线索和主要依据。本组205例患者有明确外伤史，5例病理肾破裂者仅受到轻微作用力，如抬重物、起床等。因此，有时仅有轻微的作用力，亦可致病理肾脏的严重损伤，应特别予以重视。通常情况下，血尿程度和持续时间与肾损伤程度密切相关，本组全部病例均有血尿，其中肉眼血尿86例(41%)，镜下血尿124例(59%)。但遇肾蒂撕脱，肾盂广泛裂伤，输尿管完全断裂和输尿管或肾盂被血块阻塞等情况下也可能不出现血尿。临床怀疑有肾损伤却无血尿者应予重视。迅速、准确了解肾损伤类型和健肾形态、功能及有无复合伤，是选择治疗方案的重要依据。我们主要通过B超、CT等影像学检查来确定肾损伤程度。B超具有简便、快捷、无创、不受病人条件限制优点，可初步了解肾损伤和腹膜后血肿的情况。本组行B超检查120例，阳性率72%。我们体会：B超可较准确判断有无肾周和肾包膜下血肿，同时还能了解腹腔内重要脏器情况，但对肾盂、肾盏损伤程度判断欠佳，不能了解肾功能状况及对伤肾做出准确分类。因此，B超在肾损伤诊断中主要起筛选作用。CT检查无创、迅速，既能诊断有无肾外伤及损伤程度，又能显示整个腹部情况，并及时发现复合伤[2]。增强扫描能清楚显示撕裂口、发现肾蒂伤，并了解双肾功能[3，4]。本组CT检查103例，均有阳性发现。我们体会：CT不仅诊断率高，而且对确定治疗方案具有重要指导意义。在临床工作中若无准确的影像学帮助判断肾损伤程度，将导致手术探查数量增加，手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤，而且可能导致肾切除。

　　3.2 闭合性肾损伤的治疗闭合性肾损伤的治疗取决于肾损伤程度及复合伤的情况,治疗目的是在挽救患者生命前提下尽可能保留肾脏。肾实质由于被膜和Gerota筋膜双层包裹，出血及尿外渗有自限性倾向，在无活动性出血、严格控制感染、密切观察生命体征的情况下尽可能采取非手术治疗。本组155例(73.8%)Ⅰ~Ⅲ级肾损伤者行保守治疗，患者绝对卧床2~3周，用抗生素、止血药、支持等治疗，取得较好疗效。9例Ⅳ级及3例血压不稳定、血尿持续加重的Ⅲ级肾损伤者，采用DSA并超选择性肾动脉栓塞治疗，达到止血目的，效果确切可靠。黄德馨等[5]主张对病情稳定，且无严重尿外渗的Ⅳ级肾损伤患者也可先行保守治疗。本组16例(7.6%)Ⅳ级肾损伤者经保守治疗和结合穿刺引流或内镜治疗获得治愈。在积极保守治疗过程中，要密切观察患者病情变化，如出现血压下降趋势、血尿程度加重、腰部肿块进行性增大等情况，则需考虑手术治疗。对有复合伤的病人，首先应处理危及生命的损伤，如颅脑损伤、大血管损伤、心肺损伤等。对严重肾损伤者有下列情况之一应考虑肾探查术：①Ⅴ级和病情不稳定的Ⅳ级肾损伤;②有急腹症表现者;③严重的肉眼血尿进行加重者;④全身情况恶化，且血压不断下降者;⑤有腹腔内脏器损伤者。Carroll等[6]认为：肾探查术的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性的腹膜后血肿。我们认为采用经腹部探查切口具有进腹快、暴露好，同时可处理复合伤等优点。手术中遇明显出血应在控制肾蒂后再探查肾脏，单纯肾碎裂伤尽量行肾修补手术或肾部分切除术。若肾蒂严重损伤、肾盂及输尿管断裂已无法修补或吻合等严重肾损伤，则行肾切除术。通过本组210例闭合性肾损伤诊治，我们体会B超适合肾损伤者筛选诊断,CT能准确对肾损伤进行定性和分类诊断。超选择性肾动脉栓塞术是一种安全、可靠、损伤小、疗效确切的治疗肾出血方法。迅速并准确评估伤情，严格掌握手术适应征，是治疗闭合性肾损伤的关键。保守治疗是有效和重要的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling:spleen,liver,and kidney[J].J Trauma,1989,29(12):1 664-1 666.

　　[2] 曾 兵，周济农，陈 彤.CT诊断闭合性肾损伤的价值[J]. 中华泌尿外科杂志，1992，13：336-337.

　　[3] Pollack HM, Wein AJ. Imaging of renal trauma[J]. Radiology,1989,172(2):297-308.

　　[4] Lang EK, Sullivan J, Frentz G. Renal trauma: radiological studies.comparision of urography, computed tomography,angiography and radionuclide studies[J]. Radiology,1985,154(1):1-6.

　　[5] 黄德馨，苏江浩，邹 青,等.闭合性肾损伤61例诊治体会[J].南京医科大学学报，2001，21(1)：59-61.

　　[6] Carroll PR, McAninch JW, Wong A, et al. Outcome after temporary vascular occlusion for the management of renal trauma[J]. J Urol,1994,151(5):1 171-1 173.