淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿远期疗效观察

　　作者：程少华， 常 巍, 邢敦凯, 卢 云， 刘仁寿， 王平年 作者单位：郧阳医学院附属太和医院骨科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 乳糜尿

　　乳糜尿是以患者排牛奶样乳白色小便为特征的一种疾病，若伴有血尿则称为乳糜血尿。乳糜尿发作间歇期或持续时间不一，病情轻重不一。除休息和低脂饮食外，乳糜尿的治疗方法多种多样,大体分为保守疗法和手术疗法两类。我科从1986年至1998年采用腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿63例，其中49例获随访，取得较好远期疗效，现报道如下：

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料63例乳糜尿患者随访49例，其中男16例，女33例。年龄最小者22岁，最大者70者，平均42.6岁，主要为青壮年患者。病程最短者两周，最长者50年，其中2周~1年者9例，1~5年者15例，5~10年者10例，10年以上者15例。术前检查乳糜尿试验均为阳性，术前连续三晚查血微丝蚴均为阴性，有丝虫感染史者9例，合并血尿者23例，术前检查贫血者10例。术前曾行肾盂冲洗者17例，其中12例冲洗后短期有效，曾行中药治疗者24例，其中短期有效者16例。随访时间4~16年。

　　1.2 手术方法在腹股沟韧带下股动脉旁做一自外向内的弧形切口，显露浅淋巴结后，在淋巴结上注射普鲁卡因美蓝混合液(1%美蓝2 ml+2%普鲁卡因2 ml)约0.2~0.5 ml,淋巴结及其输出淋巴管被染成蓝色。在淋巴结上及其深面寻找输出管，有些淋巴管与其它淋巴交通，而有些则走向深面，穿过深筋膜走向腹股沟韧带深面或进入深淋巴结，再发出淋巴管与股动脉旁淋巴管一起上行，一般有2~6条，尽量多分离出淋巴管备用。再分离大隐静脉的属支，如阴部外浅静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、旋股内侧静脉、旋股外侧静脉及其分支。远心端结扎，在近心端上血管夹后切断淋巴管，若近心端有较多淋巴液流出则表明淋巴管瓣膜已遭到破坏导致关闭不全，此时用肝素盐水冲洗管腔。用深淋巴管的近心端与静脉的近心端作端端吻合，在手术显微镜放大16倍下用11/0单丝尼龙线缝合6~8针，于该处作淋巴管静脉吻合，距离肾盂部位近，引流效果较好。若切断淋巴管后无淋巴液流出，可改为吻合淋巴管的远心端，通过引流下肢的淋巴液，从而减轻近端淋巴管的负担，进而降低近端淋巴管的压力起间接引流作用。在手术操作熟练后可不再用美蓝，行股血管鞘解剖，于股动静脉之间或股动脉周围细心寻找，即可找到腹股沟韧带下透明成管状的深淋巴管。本组共完成男性16例17侧，女性33例33侧。吻合方式有端端吻合、端侧吻合及套入吻合三种。吻合淋巴管数，1~3条者15例，4~6条者34例。

　　1.3 疗效标准我们根据术后乳糜尿消失情况将疗效可分为治愈、好转和无效三种:乳糜(血)尿完全消失为治愈;乳糜(血)尿发作的次数，持续的时间及严重程度较术前减轻为好转;乳糜(血)尿症状术后无明显改善为无效。

　　2 结果

　　49例患者行腹股沟深淋巴管静脉吻合术后随访情况见表1。表1 腹股沟深淋巴管静脉吻合术随访结果从表中统计结果来看，该术式远期疗效为：治愈18例，治愈率为36.7%，好转23例，好转率46.9%，总有效率为83.6%。获治愈的18例，乳糜(血)尿并非在术后立即或短期内完全消失，大都有一个反复的过程，这18例患者术后乳糜尿消失的时间为：1周以内者7例，1周~1月者1例，1月~半年者5例，半年~1年者2例，1年~1.5年者2例，1.5年~2年者1例，其中术后1年内消失者为83.3%。除3例无效患者术后更换工作外，其余全部恢复原工作。另外，对49例乳糜尿患者吻合淋巴管数与疗效关系统计(见表2)，比较吻合1~3条淋巴管与吻合5~6条淋巴管病例治疗有效率分别为66.7%与91.2%，经四格表确切概率法检验，差别有显著性意义(P<0.05)，说明术中吻合淋巴管数越多则疗效越好。 表2 吻合淋巴管数与疗效关系统计表

　　3 讨论

　　3.1 关于淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿的机理鉴于刘士怡等[1]提出的淋巴流体动力改变学说:在病变淋巴管的远端作淋巴管静脉吻合,可起到引流和减压的作用,使淤滞的淋巴流(乳糜液)分流而达到治疗乳糜尿的目的。从解剖角度来看:①足背淋巴管淋巴流→国窝淋巴结→腹股沟淋巴结→髂窝淋巴结→腰淋巴干→乳糜池→胸导管→血循环;②肾脏的淋巴液回流入腰淋巴结→腰淋巴干→乳糜池→胸导管→血液循环。同时由于腰部管之间有广泛的交通支存在，从上面引流路径我们可以看出，分流术之所以能够治疗乳糜尿，并非与淋巴瘘口有直接作用，而是间接通过减轻淋巴系统压力来促使淋巴瘘口闭合，此点不同于肾蒂周围淋巴管结扎之机理，因为肾蒂周围淋巴管结扎虽然可直接阻断淋巴管与肾之间的通道，防止乳糜液流入肾盂形成乳糜尿，且术后疗效出现快。但其最大的缺点是不能从根本上解除由于腹膜后淋巴系统广泛淋巴管损害引起的淋巴系统高张力，因而，随着时间的推移，淤滞的淋巴液势必会寻找新的路径缓解压力而导致复发。

　　3.2 选择何部位作淋巴管静脉吻合比较合理赵伟鹏等[2]选择精索淋巴管静脉吻合术治疗男性乳糜尿，选择足背淋巴管静脉吻合术治疗女性乳糜尿，但在睾丸注射染料有一定的刺激作用，而且精索淋巴管与足背淋巴管的管径更细，手术难度大，吻合通畅率低，而且在足背手术，距离病变部位远是其不足。巢志复等[3]选择髂窝淋巴管静脉作吻合，虽然所选淋巴管管径粗，但是,一则此类髂窝淋巴管增粗病例少，二则损伤大，难以推广。刘均墀等[4]根据淋巴管的解剖，选择腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术。在腹股沟韧带下的深淋巴管一般有2~6条，管径0.6~0.8 mm,个别可粗达2~3 mm;淋巴管之间互有交通，组成血管周围淋巴管丛。在股前部和股三角部接纳股后部的穿淋巴管，旋股内外侧淋巴管，共同组成股深淋巴管。因此，在此处作淋巴管静脉吻合有以下优点：①在该部位作吻合距离肾周、髂部近，引流更为便捷，从而易于降低淋巴管的压力;②该部位的淋巴管位于股动脉旁，部位表浅，手术创伤小，易于寻找和暴露;③淋巴管的口径较粗，吻合通畅率高，可提高手术疗效;④不分男、女性患者，均可选择同一部位完成手术。

　　3.3 有关随访结果的评价及预后判断刘均墀等[5]于1986年随访采用该术式治疗的乳糜尿患者20例9~46个月，取得90%的总有效率。而本组63例，49例获随访，随访时间4~16年，治愈18例，治愈率36.7%，好转23例，好转率为46.9%，总有效率83.6%。因而，我们认为该术式远期疗效满意。男性16例，有效14例，有效率为87.5%，女性33例，有效27例，有效率为81.8%，说明该术式在男性患者与女性患者可取得近似的远期治疗效果。随访病例中仅有一例患者行双侧腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术，但从已取得83%的远期疗效来看，行单侧手术已可达到较为满意的效果。同时，由于在腰部左右淋巴管有较广泛的相互交通支，一侧手术即可解决问题，即使该侧手术失败，尚可择期在对侧施行手术。由于该术式为分流手术，淋巴管瘘口的修复和闭合往往需要一定的时间，本组获治愈的18例患者，除7例是在术后一周以内消失未见复发外，83.3%的患者是在术后1年内乳糜尿完全消失。因而我们认为：对手术疗效的判断时间至少应在一年以上，切勿操之过急。选择再次手术的时间最好在第一次手术后1年以上，以免患者丧失一次自愈的机会。所有病例术前均未行淋巴管造影及膀胱镜检，49例患者中最大一例为70岁女性患者，且尚有4例60岁以上老年患者，但均能顺利度过麻醉及手术关，可见该术式术前检查简便，手术损伤小，老年体弱患者亦可适用。总之，由于腹股沟深淋巴管静脉吻合术远期疗效满意，术前检查简便，手术视野表浅，且手术损伤小，男女皆宜，可作为治疗乳糜尿的首选术式，值得在临床上推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 刘士怡，许纯孝,胡永光,等.澄清丝虫性乳糜尿的发病学说[J].中华泌尿外科杂志，1980,1(2)：65-66.

　　[2] 赵伟鹏，吴敏明,李汝松,等.经腹股沟与下肢淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿[J].显微医学杂志，1985,8(2)：72-74.

　　[3] 巢志复，刘定益,经 浩,等.乳糜尿的显微外科治疗与发病机理探讨[J].临床泌尿外科杂志，1990,5(4)：232-233.

　　[4] 刘均墀，朱家恺,汤海云,等.腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿——初步报告[J].显微外科杂志，1982,5(1-2)：6-8.

　　[5] 刘均墀，朱家恺,于国中,等.淋巴管静脉吻合术治疗淋巴管疾病100例报告[J].中华显微外科杂志，1986,9(2)：89-90.