女性膀胱颈梗阻的诊断和治疗
发表时间：2010-11-08 浏览次数：471次
作者：陈立新, 王晓康, 姚启盛, 陈从波, 杨 勇, 黄 力, 李 昊 作者单位：郧阳医学院附属太和医院泌尿外科,湖北 十堰 442000
【关键词】 女性膀胱颈梗
女性膀胱颈梗阻(FBNO)是由不同病因和不同发病机制所致的以排尿困难为主的临床综合征，单凭病史、临床表现和一般检查较难做出正确判断。我院泌尿外科自2002年6月-2005年4月，对16例FBNO患者行尿动力学及膀胱镜检测并行尿道膀胱颈电切术(TURBn)，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组16例均为女性患者，年龄35~61岁，平均51岁。病程8月~7年，平均21月。临床表现以排尿困难为主者13例，表现为排尿等待、中断，终末滴沥，排尿费力，尿线变细，耻骨上区疼痛不适，充溢性尿失禁。3例以尿路刺激症状为主，表现为尿频、尿急、尿痛等。
1.2 诊断方法全部病人均行尿常规、肾功能、泌尿系B超、膀胱镜检查。排除神经源性膀胱、妇科疾病、抗尿失禁手术等引起的排尿困难。16例患者IPSS评分21~32分，平均24分。
1.3 尿动力学检查采用美国LABORIE公司生产的尿动力检测仪，按国际排尿控制协会规范的膀胱压方法行完全性膀胱测压 (Micture)检测。各系统以大气压为准置零点，外换能器放置在耻骨联合上缘高度，避免使用任何影响下尿路功能的药物。患者保持清醒，检查前排空膀胱，取仰卧或半仰卧位，8F尿道测压管插入膀胱，深度约5~7 cm，直肠测压管置入直肠深度10~15 cm，连接感应器和水泵，灌注介质为室温下生理盐水。观察指标：贮尿期观察膀胱容量、膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、逼尿肌反射。排尿期观察逼尿肌收缩力、最大尿流率(Qmax)、最大尿流率时逼尿肌压力(Pdet.Qmax)，排尿时膀胱逼尿肌与尿道括约肌是否协调，排尿后测残余尿。
1.4 手术方法16例患者均行经尿道膀胱颈电切术，病人取截石位，先用钩状电极沿膀胱颈5点和7点处切开膀胱颈部增生组织，深度以切断括约肌环形纤维为度，然后用环状电极切除5~7点间增生组织，长度约1~2 cm，使膀胱颈和膀胱三角区持平。切除组织常规送病检。术后置尿管一周。
2 结果
本组16例女性患者中，尿常规检查7例白细胞计数异常，其中3例尿培养培养出大肠杆菌。肾功能检查异常者2例。泌尿系B超检查，上尿路结石2例，膀胱结石1例，膀胱颈抬高11例。膀胱镜检查：16例均可见膀胱颈部抬高，膀胱颈后唇堤坝样改变，弹性差，膀胱三角区呈慢性炎症及滤泡样改变者5例，膀胱粘膜有小梁、小房形成者11例。尿动力学检查结果：16例患者膀胱容量350~1 000 ml，Pdet.Qmax为20~85 cmH2O， Pdet.Qmax>50 cmH2O 14例。Qmax<12 ml/s者16例。残余尿>50 ml者13例。2例合并有膀胱无抑制收缩，膀胱敏感性增强。16例病检均报告为纤维组织增生合并慢性炎症。无一例并发症发生。患者术后随访1~6月，排尿梗阻症状消失，排尿正常。术后IPSS评分2~9分，平均5分。16例Qmax>15 ml/s，14例无明显残余尿，而另2例残余尿量<50 ml。
3 讨论
女性膀胱颈梗阻病因及发病机理并不明确，可能与下尿路慢性炎症刺激导致膀胱颈纤维组织增生，以及雌激素平衡紊乱导致尿道组围腺体增生等因素有关，占女性排尿异常疾病的2.7%~8%[1]。对女性膀胱颈梗阻仅靠病史、临床表现、体格检查、影像学检查常不能做出准确诊断，需结合膀胱镜检查和尿动力学检查明确诊断。本组16例中，膀胱镜检均发现膀胱颈抬高、肥厚，呈堤坝样改变，以及继发梗阻性膀胱的改变，如膀胱三角区呈慢性炎症及滤泡样改变，膀胱粘膜小梁、小房形成等。膀胱镜检查可以提供直观的形态学依据。尿动力学检测时选择哪些指标以及诊断标准存在争议，有学者认为[2]，排尿期压力——流率测定是诊断女性排尿困难最准确的方法。多数学者认为[3]，Pdet.Qmax大于50 cmH2O，Qmax小于12 ml/s即可诊断梗阻存在。本组16例膀胱颈梗阻者尿动力学检查均表现为低尿流率，Qmax均小于12 ml/s。 Pdet.Qmax大于50 cmH2O者14例，符合以上标准，而另2例老年患者病程超过5年，Pdet.Qmax小于20 cmH2O。由于女性膀胱颈梗阻并不象男性患者一样表现为典型的高压、低尿流率排尿，同时随年龄增长逼尿肌收缩力逐渐减弱，加之，病程长、梗阻严重时，逼尿肌呈失代偿状态，终因膀胱长期高压，逼尿肌严重纤维化而萎缩、变薄，呈现高顺应性和逼尿肌无力。因此，为进一步明确诊断，尿道压力测定(UPP)及膀胱镜检查是很有必要的。明确膀胱颈梗阻诊断后，可先行尿道扩张和药物治疗，症状改善不明显时应积极采用手术治疗。目前认为TURBn是治疗女性膀胱颈梗阻有效的方法。TURBn操作中的主要问题在于切除的深度和长度不易控制，由于女性尿道没有明显的切割标致，切除不够，梗阻症状改善不明显;切除过深，可能引起膀胱阴道瘘;切除过长则可能引起尿失禁。许多学者认为[4]，膀胱颈切割深度应在0.5~1 cm，长度应在1~2 cm。临床操作中，应根据具体情况而定，先用钩状电极沿膀胱颈5点和7点处切开膀胱颈部增生组织，深度以切断括约肌环形纤维为度，然后用环状电极切除5~7点间增生组织，长度约1~2 cm，使膀胱颈和膀胱三角区持平。先用钩状电极切开的优点在于钩状电极易于控制切割深度。当切割深度不易判断时，可用手指在阴道引导，帮助估计膀胱颈厚度。本组16例行TURBn术，术后排尿困难症状改善明显，最大尿流恢复正常。对合并有不稳定膀胱者给予M-受体阻滞剂(舍尼亭)治疗。术后IPSS评分，平均5分。本组无并发症发生，取得满意疗效。
【参考文献】
[1] Nitti VW,Tu LM,Gitlin J.Diagnosing bladder outlet obstruction in women[J]. J Urol,1999,161(5):1 535-1 540.
[2] 汪超军，蔡松良，张 华.女性膀胱颈梗阻的诊断与治疗[J].浙江医学，2001，23(11)：663-664.
[3] 苏 勇，周永健，韩志兴.女性膀胱颈梗阻的诊治[J].首都医科大学学报，2003，24(1):71-72.
[4] 何乐业，蒋先镇，邓素雄.女性膀胱颈梗阻诊治体会[J].中华泌尿外科杂志，2000,21(3)：165-166.
