肾移植术后重症肺部感染合并ARDS抢救成功1例
发表时间：2010-11-04 浏览次数：389次
作者：刘焜，陈世伟 作者单位：解放军第174医院 泌尿外科，福建 厦门
【关键词】 肾移植;肺部感染;急性呼吸窘迫综合征
病人，女，60岁。因“慢性肾功能不全尿毒症期”于2008年1月26日在广州军区总医院行“同种异体肾移植术”，术后4 d 肾功能即恢复正常，未出现急性排斥反应。术后平素予“CSA+MMF+激素”三联抗排斥治疗。2008年3月9日因受凉后出现咳嗽，伴少量咳痰，服感冒药后症状无好转，并出现活动后胸闷、气喘，发热体温最高达39.0 ℃，考虑“上呼吸道感染”而于3月13日收住我科。入院后查巨细胞病毒抗体阳性，余病原学检查均阴性;行肺部CT检查示“双侧肺部感染，以右下肺为重”，予止咳化痰、抗感染等处理，入院第4天患者出现呼吸困难，急查血气分析示“pH 7.39，PO2 46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PCO2 13.4 mmHg，HCO3- 8.1 mmol/L，BE-17”，考虑：合并ARDS，Ⅰ型呼吸衰竭，遂予经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，以SIMV模式，呼吸机参数设置为：FiO2 65%，呼吸频率12次/min，潮气量500 ml，呼吸比2：1，PEEP压力4.5 cmH2O;停用免疫抑制剂并加强抗感染(泰能500 mg 静滴3/d，伏立康唑200 mg 静滴2/d，更昔络韦250 mg 静滴1/d，泰能使用1周后改舒巴坦钠/头孢哌酮钠4 g 静滴2/d);期间予甲泼尼松300 mg/d，冲击3 d 后改为地塞米松10 mg 静推1/d(共15 d)，而后改口服激素维持，多次复查胸片及肺部CT提示肺部炎症逐渐好转，于3月25日间断脱离呼吸机，于4月1日拔除气管插管，停用呼吸机，改面罩给氧，于4月10日停用静脉抗生素改用口服，于4月12日改间断鼻导管给氧;治疗期间出现肝功能异常，考虑药物性肝损害，予以保肝治疗2周。停用免疫抑制剂2周后出现肌酐上升，考虑排斥反应，予逐渐加用抗排斥药物，肌酐逐渐下降;出院前复查肺部CT及肝功正常，肾功能示肌酐160 μmol/L;共住院70 d，期间呼吸机辅助呼吸15 d。出院后随访至今，肝肾功能均正常，胸片正常，无反复咳嗽、胸闷、气喘等症状。
讨论 本例患者为肾移植术后肺部感染，这是肾移植术后最常见的并发症之一，死亡率高，其并发的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是造成移植肾失功、甚至患者死亡的主要原因。肾移植术后由于大量使用免疫抑制剂极易发生“肺部感染”，尤其是“巨细胞病毒(CMV)感染”，有报道肾移植术后CMV感染率达60%～70%[1]，而需用呼吸机辅助呼吸的巨细胞病毒性肺炎肾移植患者病死率高达90%[2]。
成功救治本例患者的主要体会如下：(1)抗感染：由于患者处于免疫功能低下，且移植术后多为混合感染故应尽早选用高效广谱足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三联治疗。抗病毒选用更昔络韦抗病毒明显好于阿昔络韦，但抗病毒药物只能抑制CMV在体内复制，体内CMV的消失仍依赖机体免疫功能的恢复，据文献报道加强体液免疫支持，联合应用大剂量丙种球蛋白对于控制移植术后感染有一定帮助[3]。抗细菌治疗选用能覆盖G+菌和G-杆菌的高效广谱抗生素。抗真菌选用氟康唑为宜，因其肝肾毒性较低;肾移植病人中应重视真菌感染，必要时应升级抗真菌药物(该病人使用氟康唑2 d 后改用伏立康唑抗真菌治疗24 d)。(2)机械通气治疗：由于ARDS的病理基础是缺乏肺泡表面活性物质导致肺泡萎陷，肺顺应性下降和弥散功能障碍，发生严重低氧血症，如不及时改善患者的缺氧状况，将直接威胁各生命脏器，尤其是移植肾的存活[5]。因此及时进行机械通气治疗将直接影响患者的预后。而机械通气时PEEP应用能有效防止肺泡萎陷[6]。该病人用PEEP压力4～5 cmHO，FiO2 65%，随氧合状况改善逐渐下调FiO2。以避免高浓度氧疗造成肺损伤。机械通气时间以肺部病变吸收，氧合改善为止，并改为面罩吸氧，并逐渐过渡为间断鼻导管给氧，直至停止吸氧。(3)连续形成肾脏代替治疗(CRRT)是一种新的血液净化治疗方法，由于其稳定血流动力学，持续、稳定的控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内毒素及炎症因子，清除肺间质水肿，防止肺部感染等优点成为器官移植术后多脏器功能衰竭抢救的主要手段之一[7]。该患者治疗期间曾因血钾升高，考虑予行CRRT，但最终因经济原因放弃该治疗。(4)使用糖皮质激素：激素的治疗可能在抗炎症反应以及抑制ARDS后的肺间质纤维化方面有一定疗效。该患者在使用激素治疗过程中未发现有感染加重表现。(5)免疫抑制剂：考虑使用免疫抑制剂抑制免疫，有可能加重感染，且患者重症肺炎时免疫力低下，即便是停用免疫抑制剂也不会引起急性排斥反应[4,8]。故笔者认为一旦明确诊断为肺部感染，应果断停用或减量使用免疫抑制剂。但应注意的是，当患者感染得到有效控制后，机体免疫力提高，应逐步开始使用免疫抑制剂，以避免急性排斥反应的发生。
总之肾移植术后肺部感染合并ARDS是一种多因素引起的综合征，因此对它的治疗也必将是多方面的。多学科和单位协同工作，密切配合，是成功救治此类患者的重要保证。
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