经直肠超声在老年前列腺结节良恶性鉴别中的应用价值

　　作者：姜学忠 张士革 史进军 丁毅 作者单位：210024江苏省南京市，江苏省老年医院超声科(姜学忠，史进军);泌尿外科(张士革，丁毅)

　　【摘要】 目的 探讨老年前列腺结节的经直肠超声(TRUS)表现特点及其对良恶性病变的鉴别意义。 方法 回顾性分析99例老年前列腺结节的穿刺标本，根据穿刺活组织检查及手术结果将其分为老年前列腺良性结节组71例和恶性结节组28例，并对2组结节的形态、内部回声、边缘情况进行对比观察，比较2组结节内的血流动力学检测参数和病人的血清前列腺特异性抗原(PSA)浓度，探讨2种病变的鉴别诊断特征。 结果 老年前列腺良性增生结节表现以结节回声偏强为主，境界清晰，有假包膜，血供稀疏呈条状或枯枝状分布。癌性结节表现为回声偏低、形态不规则、呈小分叶状外侵、局部血流信号丰富、血管丛集而不对称。比较2组血流参数如收缩期峰值血流速度(PS)、舒张末期血流速度(ED)、血流阻力指数(RI)和收缩末期与舒张末期最大血流速度之比(S/D)等，恶性结节相对于良性结节的RI值减低，恶性结节的血清PSA浓度相对于良性结节增高(P<0.01)。 结论 老年前列腺的良、恶性结节，其内部回声及其血流变化均具有各自的分布特征，TRUS结合PSA可有利于提高对老年前列腺结节良恶性的鉴别，有助于减少创伤性检查和不必要的手术切除，但是最终诊断有赖于TRUS引导下前列腺穿刺活检。

　　【关键词】 经直肠超声 前列腺结节 彩色多普勒超声血流显像 列腺特异性抗原 活组织检查 年人

　　Application value of transrectal ultrasound in differential diagnosis of benign and malignant prostatic tubercle JIANG Xuezhong，SHI Jinjun. Department of Ultrasonography;ZHANG Shige，DING Yi. Department of Urology，Jiangsu Geriatric Hospital，Nanjing 210024,China

　　【Abstract】　Objective To explore the ultrasonic features of prostatic tubercle detected by transrectal ultrasound and the diagnostic value of transrectal ultrasound in diagnosing benign and malignant lesions in the elderly. Methods A retrospective analysis was done on 99 puncture samples of prostatic tubercle in the elderly,which included 71 benign and 28 malignant prostatic tubercles according to pathological reports. Morphous,internal echo and verge of tubercles were compared. Also,haemodynamics in tubercles and serum PSA of patients were compared. Results Hyperechoes,distinct boundary,pseudocapsule,decreased blood supply were ultrasonic features of benign prostatic tubercle,while ultrasonography of malignant tubercle showed low level of echo,irregular shape,abundant regional flow signal and intensive and dissymmetry blood vessel. The blood flow parameters,such as the peak systolic velocity(PS),the enddiastolic velocity(ED),the resistance index (RI) and S/D (PS/ED),were compared between the two groups. The results showed that RI value of malignant tubercle was significantly higher than that of benign tubercle and serum PSA concentration of malignant tubercle was significantly higher than that of benign tubercle(P<0.01). Conclusions Internal echo and blood flow changes are different between benign and malignant prostatic tubercle in the elderly. The combination of TRUS and PSA help the differential diagnosis of benign and malignant prostatic tubercle. Meanwhile,the two methods could decrease traumatic examination and unnecessary operation. However,the final diagnosis depends on prostate puncturation and biopsy.

　　【Key　words】 transrectal ultrasound; prostatic tubercle; color Doppler flow image; peak systolic velocity; biopsy; aged

　　经直肠超声(TRUS)由于其良好的分辨力，已广泛应用于前列腺病变的诊断研究。本研究应用TRUS观察老年前列腺结节的形态、内部回声、边缘情况、彩色多普勒血流显像(CDFI)显示的血流分布类型和特点，并比较结节内的血流动力学检测参数和病人的血清前列腺特异性抗原(PSA)浓度，依据前列腺穿刺和手术结果对老年前列腺结节进行分析，以探讨TRUS在老年前列腺结节的良恶性鉴别诊断中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 对我院2005年3月至2008年1月间共99例TRUS发现前列腺结节的老年患者，根据穿刺活组织检查及手术结果将其分为前列腺良性结节组和恶性结节组，其中前列腺良性结节组71例，占71.7%，年龄60～89岁，平均(73.48±7.8)岁;前列腺恶性结节组28例，占28.3%，年龄63～83岁，平均(71.39±4.62)岁。

　　1.2 仪器和方法 采用SIEMENS公司的AQUSON Sequoia 512、Siemens Sonoline Elegra彩色多普勒超声诊断仪，配备经直肠端扫式可变频探头及穿刺引导架。患者统一取左侧卧位，胸膝靠拢，臀部朝向检查者。经直肠探查前列腺前先行直肠指检，然后行TRUS全面扫查前列腺，观察腺体内的灰阶超声图象，以清晰显示结节的位置、大小、形态、边界和内部回声情况。每个结节均进行CDFI检查，参数设置为高敏感性、低壁滤波，以便发现低速血流，观察结节内部及周边的血供情况，选取结节内的血供丰富区的小动脉支检测相关血流参数。该组患者做好术前准备后，在TRUS引导下，用18G手动穿刺活检针，采用前列腺10点系统穿刺法结合定目标穿刺法[1]，对每个前列腺结节定点穿刺2针(相互垂直切面各穿刺1针)，穿刺标本装入有10%福尔马林的瓶内固定并作好标记，送病理科做组织学检查。检查与穿刺过程的图象以无压缩方式存入磁光盘。

　　1.3 统计学处理 2组结节内的血流动力学检测参数如收缩期峰值血流速度(PS)、舒张末期血流速度(ED)、血流阻力指数(RI)和收缩末期与舒张末期最大血流速度之比(S/D)等以及病人的血清PSA浓度比较采用成组设计资料的t检验，统计分析用SPSS 13.0软件处理，所有数据用±s表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组TRUS结果比较 老年前列腺良性结节组71例，其中有22.54%(16/71)位于外腺区，余77.46%(55/71)位于内腺区。70.42%(50/71)表现为结节回声偏强，境界清晰，有假包膜，血供稀疏呈条状或枯枝状分布。另有29.58%(21/71)呈低回声改变。该良性结节组内有5例结节的血流频谱图未能显示舒张期血流信号，此现象在老年恶性结节组未见(图1A、图1B)。

　　老年前列腺恶性结节组28例，其中有32.14%(9/28)位于内腺及内外腺移行区，余67.86%(19/28)位于外腺区。其中侵犯前列腺包膜和膀胱的有6例(占21.43%)。恶性组超声表现为：结节内部回声偏低、形态不规则、部分呈小分叶状外侵、局部血流信号丰富、血管丛集而不对称(图1C、图1D)。

　　2.2 2组结节内血流动力学检测参数以及血清PSA浓度 2组结节内血流的主要参数如PS、ED、RI和S/D等以及血清PSA浓度检测结果见表1。与良性结节组比较，恶性结节组的PS、RI和S/D均低于对照组(P<0.01)，恶性结节组的PSA均高于对照组(P<0.01)。表1 99例老年前列腺良恶性结节血清PSA浓度检测及结节内血流参数比较 注：与良性结节组比较，**P<0.01

　　3 讨论

　　一般经腹部超声检查老年患者的前列腺，也仅粗略测量腺体的大小而不能清晰显示腺体的全貌和内部回声，前列腺内结节的漏诊也就在所难免。由于前列腺后方紧邻直肠且位置固定，且TRUS声频率高、分辩力强、干扰少，TRUS能清晰显示腺体内部细微结构并能清楚探查前列腺结节的回声特征，为超声能检出老年前列腺占位性病变并引导经直肠前列腺活检以评判前列腺结节的性质起着决定性作用。该方法有助于提高前列腺占位性病变的诊断和鉴别诊断。

　　前列腺结节良恶性的鉴别是超声检查中经常遇到的问题。文献报道，也多将前列腺外腺区的低回声结节作为前列腺癌的典型超声表现[2]。本研究显示，恶性组均呈低回声改变，该组有19例位于外腺区，仍有9例发生于内腺区，约占32.14%，故对发生于内腺区病灶也应高度重视。在良性组内有21例呈低回声改变，占29.58%。故良性低回声结节应该要注意与恶性结节的鉴别[3]，若仅依据结节发生部位和回声特征去鉴别良性结节和恶性结节并非易事。

　　A： 良性结节位于前列腺的左侧叶，回声偏强，境界清晰;B： CDFI示良性结节内血流信号稀疏呈条状或枯枝状分布;C： 恶性结节位于前列腺外腺，呈实性低回声，边缘呈分叶状，腺体包膜不规则隆起;D： CDFI示恶性结节内局部血流信号丰富、血管丛集而不对称。

　　图1 TRUS良、恶性结节超声图像

　　目前研究证实前列腺结节内的血流灌注程度与其病理结构改变有关，前列腺恶性病灶内微血管密度显著增加[4]，导致良恶性结节内彩色血流声象图出现差异，这也是TRUS彩色多普勒在诊断前列腺结节的良恶性中应用的理论基础。本研究老年前列腺良性结节组血流信号呈星点状或枯枝状分布，有8例结节内频谱图示舒张期丢失，此现象在恶性组未见。而恶性组血流信号丰富，局部丛集，明显不同于良性结节，二者之间的差别有统计学意义，这与Rifkin等[5]报道一致。

　　本研究检测结节内血流动力学参数结果表明，良性组PS值较恶性组高，恶性组RI低于良性组，组间差异明显(P<0.01)，与前期报道的恶性结节内血流高阻力不同[67]。一方面，可能由于老年良性结节多伴有前列腺增生，使结节受压明显，导致良性结节内血流速度加快而阻力相应增加的高阻力状态;恶性结节内由于新生滋养血管形成以及肿瘤组织自身分泌血管生长刺激因子进一步促进肿瘤组织内血管的新生而加速肿瘤生长，导致恶性结节内血管床密集，从而出现低阻力状态。另一方面恶性组PS值的离散程度比较大，与良性组间重叠较多，该结果可能反映恶性结节的血流多样性特征，也可能与恶性组样本量偏少有关，有待于随着恶性组样本量的积累后进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 5版. 北京：科学技术文献出版社，2006：838841.

　　[2] Norberg M，Egevad L，Holmberg L， et al. The sextant protocol for ultrasoundguided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer[J]. Urology，1997，50(4)：562566.

　　[3] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 3版. 北京：科学技术文献出版社，1999：1079.

　　[4] Siegal JA，Yu E，Brawer MK. Topography of neovascularity in human prostate carcinoma[J]. Cancer，1995，75(10)：25452551.

　　[5] Rifkin MD，Sudakoff GS，Alexander AA. Prostate：techniques，results，and potential applications of color Doppler US scanning[J]. Radiology，1993，186(2)：509513.

　　[6] 王玲，董昌元，贺帏，等. 经直肠彩色多普勒超声对前列腺增生和前列腺癌的血液动力学研究[J]. 中国超声医学杂志，2001，17(2)：144147.

　　[7] 卢春玲，张晓芳. 经直肠彩色多普勒超声在前列腺移行带增生结节和癌结节中的诊断价值[J]. 中国超声诊断杂志，2004，5(6)：430431.