Madigan前列腺切除术治疗巨大良性前列腺增生症

　　作者：车斯策　钟世强　魏鸿蔼 作者单位：广东医学院第二附属医院，广东湛江 524003;广东省广州市第一人民医院， 广东广州 510180

　　【摘要】目的：总结Madigan前列腺切除术治疗巨大良性前列腺增生症(BPH)的经验。方法：回顾性分析采用Madigan前列腺切除术治疗巨大良性前列腺增生症170例的临床资料。结果：75 例均手术成功;手术时间平均75min，术中出血50～150mL，均未输血，术后留置尿管5～6d，术后无继发出血;轻度尿失禁6例，均在拔尿管后1周内消失，其余患者术后均排尿通畅，控尿良好。结论：只要掌握好适应证，术中注意有关事项，Madigan前列腺切除术治疗巨大良性前列腺增生症手术可取得满意疗效。

　　【关键词】 前列腺增生/外科学;前列腺切除术/方法;随访研究

　　1996-2005年，我院采用Madigan前列腺切除术治疗了170例巨大良性前列腺增生症患者，为交流经验，现将其总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组170例，年龄50～94岁，平均74.5岁，均有典型的前列腺增生症的临床表现，其中98例发生过1次以上尿潴留，国际前列腺症状评分(IPSS)为(29.5±3.5)分，最大尿流率(Qmax)为(6.5±3.5)mL/s。术前经直肠指诊、B超、血清PSA检查，部分行膀胱镜检查或CT检查。170例均为Ⅲ度增生，前列腺大小B超测量左右径平均为6.6cm。合并高血压63例，糖尿病13例，双肾积水、肾功能减退16例，膀胱结石9例。术后全部经病理确诊，偶发癌3例。

　　1.2 手术方法

　　采用硬膜外麻醉，抬高骨盆，放置18F～20F Foley导尿管。作下腹正中切口，耻骨后显露前列腺前壁，横行交锁缝合二排丝线，结扎前列腺包膜上的血管。用电刀在两排缝线间切开前列腺包膜，包膜下锐性或钝性分离前列腺前侧面和后面，但不越过后面中线。可先后沿腺体与尿道解剖层面向三个方向分离：(1) 用剪刀锐性分离腺体组织表面与尿道周围的结缔组织，分离时可用有齿长钳轻夹前列腺组织，作为牵引帮助分离;(2)继续沿腺体与尿道周围的解剖层面向前锐性分离前列腺，切断前列腺与尿道、包膜之粘膜的粘连部分;(3) 沿尿道内口方向锐性解剖分离前列腺底部与膀胱颈粘膜，切断尿道下两侧叶之间连接部，两侧叶可完整地切除。伴中叶增生时，切除一侧叶后，将另一叶向下拉，可发现膀胱颈下唇后有一增大的腺体组织。用有齿长钳钳夹腺体组织，锐性沿尿道后壁分离中叶，将其与膀胱颈下唇粘膜分离，锐性分离中叶后面和前列腺包膜后壁解剖层面，将中叶与另一侧叶切除。腺体切除后见膨胀的尿道，由于中叶下面的射精管被切断，往往可有较多前列腺液溢出。如尿道及膀胱粘膜损伤可用50肠线修补。“8”字缝合前列腺包膜。耻骨后放置硅胶管，从切口旁侧口引出，负压引流。不作膀胱造瘘。9例合并膀胱结石者行膀胱小切口取石。

　　1.3 结果

　　75例均手术成功，手术时间平均75min，术中出血50～150mL，均不需输血，术中尿道撕裂需尿道修补14例(8.2%)。术后前列腺质量为180～360g，平均205g;膀胱冲洗1～2d，术后留置尿管5～6d，术后无继发出血。6例出现轻度尿失禁，均在拔尿管后1周内消失，其余患者术后均排尿通畅，控尿良好;7例出现切口感染，脂肪液化，通过换药处理后愈合。随访3个月至8a，IPSS评分由术前(29.5±3.5)分下降至(7.5±3.5)分，平均最大尿流率由术前(6.7±3.5)mL/s上升至(20.5±4.5)mL/s。

　　2 讨论

　　前列腺增生症是当今老年男性的常见病、多发病，治疗前列腺增生症的方法很多，但由于各种原因或条件所限，开放手术仍旧是治疗前列腺增生症的最常见方法[1]。经尿道前列腺电切术(TURP)目前被公认为良性前列腺增生症的“金标准”,但对前列腺质量超过200g的巨大良性前列腺增生症[2]，尤其是伴有膀胱结石者开放手术仍为多数医院采用[3]。传统的手术方法及TURP治疗在切除前列腺的同时也切除了前列腺部尿道，使尿道缺损，造成前列腺囊与膀胱相连，术后常伴有继发出血，尿道痉挛、感染、尿道狭窄，尿失禁及逆行射精等并发症，同时TURP亦有出现TURP综合症之可能。

　　与传统经膀胱开放手术比较，Madigan术式有如下优点：能保留尿道粘膜的完整性或连续性，不损伤尿道内外括约肌，合乎解剖生理特点，可避免因膀胱颈破坏及前列腺部尿道缺损带来的出血、尿道狭窄、尿失禁、逆行射精等并发症，避免耻骨上前列腺切除术中盲目摘除，盲目止血的缺点;术后大部分病例无需膀胱冲洗，或缩短膀胱冲洗时间，留置尿管时间短，无需牵引，无膀胱阵发性痉挛，减轻患者的痛苦，减少护理工作量，术后恢复快，卧床时间短，避免了心血管及肺部并发症。而与TURP术比较，Madigan前列腺切除术也有其优势：除上述因保留尿道而更符合解剖生理特点外，在切除较大腺体时，能避免TURP治疗中发生TURP综合症、出血过多、切除不完全，损伤尿道括约肌而引起尿失禁等。大量病例术后长期随访回顾调查发现，TURP的再次手术率及术后合并症均明显高于开放手术[1]。国内亦有学者报道TURP术后远期满意度低，并发症发生率及再手术率高[4]。

　　Madigan术式的缺点主要表现在切除较小腺体及纤维化腺体时分离困难，手术难度大。因为TURP可将增生的腺体切除至被膜，克服了开放手术中小前列腺与外科被膜界限不清，手术剥离困难的缺点[5]，与TURP比较，Madigan术式的创伤更大，且有切口感染之可能。

　　Madigan术式的适应证主要为无膀胱病变的前列腺Ⅱ～Ⅲ度，以侧叶增生为主的前列腺良性增生患者。对中叶增生或合并膀胱结石，膀胱憩室者亦可采用此术式。对于小前列腺或合并慢性前列腺炎、前列腺纤维化或前列腺曾采用射频、微波及热疗的患者，因腺体与尿道紧密粘连，容易损伤尿道应慎用Madigan术式。而对于TURP、经尿道激光前列腺切除、耻骨上经膀胱前列腺切除术后复发患者及前列腺癌者应列为Madigan术式的禁忌证。

　　采用Madigan术式还应注意以下事项：(1)术前应通过直肠指检、B超或CT检查了解前列腺大小、质地，既可选择具备Madigan术式适应证的病例，也可了解膀胱有无病变，以指导手术。(2)为保持术野清晰，术中分离膀胱颈及前列腺包膜时动作要轻柔，要清晰暴露前列腺包膜前的脂肪血管后方予钳夹离断，不能盲目推开，否则易大出血，血管回缩不易钳夹;须彻底分离包膜前脂肪，可于膀胱颈下0.5cm交锁缝合二排线以缝合前列腺血管丛，并牵拉暴露术野;电刀横切包膜亦有止血效果，切开包膜宽度视腺体横径而定，必要时加纵切少许，扩大暴露面。(3)为减轻尿道损伤，要正确分离包膜和腺体平面，用手指尖钝性分离两侧面，尿道插入F20～F18尿管以指导术者术中手指触摸尿道走向;也可于偏正中位用刀纵切腺体少许，用有齿长钳轻轻夹持牵引，锐性解剖腺体，边解剖边触摸尿道内尿管以帮助辨认尿道粘膜，用剪刀锐性分离腺体与尿道周围结缔组织层面，逐渐将腺体游离出腺窝而保留尿道完整性，如发现尿道撕裂，也不要急于缝合，而应明确尿道走向，于裂口周围残留少许腺体，以便于修补;(4)在切除腺体时应注意彻底切除尖部组织及凸入膀胱颈之增生组织，分清膀胱颈解剖层面尤其重要，切除后叶时应紧贴腺体表面锐性分离，特别注意有些患者包膜后壁层面很薄，要慎防切除腺体的同时切除后壁包膜，必要时助手伸手指入肛门指引分离，防止损伤直肠。(5)当解剖不清，分离困难或肥胖位置很深，视野不清时，要及时改变术式。

　　【参考文献】

　　[1]吴阶平.泌尿外科[M]. 济南:山东科学技术出版社,1993:1260.

　　[2]YONOU H,GOYA M，MIYAZATO M,et al.Giant prostaic hypertrophy:a case report [J].Hinyokika Kiyo,1999,45(5):375377.

　　[3]郭应禄. 前列腺增生及前列腺癌：泌尿外科专集(一) [M]. 北京:人民卫生出版社,1998:8388.

　　[4]常连胜,唐孝达,杨宇如,等.前列腺增生症开放手术与TURP的远期效果比较[J].中华泌尿外科杂志，1995,16(5):267.

　　[5]耿进成,冯连胜,宋国宏,等.小前列腺增生引起膀胱出口梗阻两种术式疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(7)：462464.