不同体位ESWL术治疗老年人肾盂结石的研究

　　作者：谢登宏 蒋连庆 廖丽冰 作者单位：广西柳州市中西医结合医院，广西 柳州 545005

　　【摘要】目的 探讨老年人肾盂结石体外冲击波碎石(ESWL)术的最佳体位。方法 将38例老年人肾盂结石患者分3组，俯卧位组14例，倾斜俯卧位组12例，俯卧位改变倾斜俯卧位(改变体位组)12例分别进行ESWL术。测量ESWL术前、术后结石面积，观察排净天数，术后2个月结石排净情况，肉眼血尿次数，术中疼痛，6个月复查情况。结果 改变体位组与俯卧位组、倾斜俯卧位组比较，术后结石面积变化率显著增大(均P<0.05)，ESWL冲击次数、肉眼血尿次数及术中疼痛明显减少(均P<0.001)，结石排净天数显著减少(均P<0.05)。与俯卧位组术后结石面积有显著增大(P<0.05)。俯卧位组与倾斜俯卧位组术后结石面积变化率、肉眼血尿次数及术中疼痛无显著差异(P>0.05)。改变体位组碎石次数(1±0.0)次，石街发生率0%、术后2月排净率100%，术后6个月复发率0%。改变体位组、倾斜俯卧位组、俯卧位组术中疼痛与肉眼血尿次数均呈正相关(分别r=1.00、r=0.674、r=0.456,均P<0.001)。结论 改变体位进行ESWL术可提高疗效，明显减轻临床症状，更适合老年人肾盂结石患者进行ESWL术治疗。

　　【关键词】 体外冲击波碎石 改变 体位

　　老年人肾盂结石患者常因腰痛、血尿影响其锻炼及生活质量，严重者还可引起肾绞痛，产生肾积水，导致急性肾功能损害、急性肾衰而危及生命。部分患者因体质原因，对于难以实行手术治疗，往往选择体外冲击波碎石(ESWL)术治疗。ESWL治疗尿路结石的疗效，已得到公认，但也产生一些不同的并发症〔1〕。本研究运用术中B超监测，术中改变体位进行ESWL术，充分利用空化效应，从老年患者身体素质关系出发，研究出一套适合老年人ESWL术的高效碎石法，疗效满意，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 将X线、B超检查证实老年人肾盂结石患者38例，男19例，女19例，年龄60～82岁，随机分3组，俯卧位组14例，年龄60～77(平均65.14±5.33)岁;倾斜俯卧位组12例，年龄62～82(平均69.41±5.68)岁;俯卧位+倾斜俯卧位(改变体位组)12例，年龄60～74(平均66.66±5.82)岁。所有病例排除禁忌证：①先天性尿路狭窄及远端梗阻。全身出血性疾病、妊娠及月经期。②肾功能不全、肾脓肿、心力衰竭及严重心律失常。③严重高血压、肝硬化。3组患者年龄、性别、结石部位(左右肾)差异不显著(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 B超 使用阿洛卡SSC390凸阵探头B超，B超测量碎石前后结石最大面积，术中B超从侧面观察碎石情况(焦点、振动点)情况，术中B超观察结石表面已碎细小结石是否飞溅及流向。使用B超测量焦距。

　　1.2.2 治疗方法 3组患者均采用广州白云山BSY9型水囊式ESWL碎石机，碎石电压≤8.1 kV(此机电压使用范围7～10 kV)，冲击次数≤2 000次，冲击频率1次/s。3组患者均采用低能量碎石条件，改变体位组运用术中B超监测，术中改变体位进行ESWL术。术前均交待清楚碎石注意事项，体位方式及如何配合。消除患者紧张心理因素，特别嘱咐患者术中不能移动肢体，保持碎石姿势不变。术中密切监视患者姿势如有变动重新定位。如患者受碎石冲击声惊动也重新定位及重做患者心理准备工作。如患者手脚麻木不能坚持者，中途停机让患者充分休息后，再次定位进行碎石治疗。碎石全程有医护人员陪送。碎石完毕后由护士送回病房。整个碎石过程及B超检查由同一医师完成。碎石电极等材料用同一型号，电极用全新电极，不重复使用。

　　1.2.3 定位原则 B超测量应从皮肤到结石的直线距离。立柱读数应水平平视。定位原则：定位线先置于结石的近输尿管端，再置远端。碎石方向：从近输尿管端向远端方向碎石。

　　1.2.4 体位应用 用俯卧位组：患者取俯卧位，探头于腰背部扫描结石定位及ESWL术。倾斜俯卧位组：患者取患侧抬高(40°～50°)俯卧位，探头于患侧腋后线至肩胛线下角线之间扫描结石、定位及ESWL术。俯卧位+倾斜俯卧位组(改变体位组)：采用俯卧位+倾斜俯卧位，先取俯卧位进行ESWL术，术中用B超监测，B超监测靶结石周围有小砂粒结石四处乱飞时，改变为倾斜俯卧位再进行ESWL术，总冲击次数不超过2 000次，倾斜俯卧位时应先行B超检查，根据肾组织结构、结石显现是否清晰、结石周围液暗区等综合分析来确定定位线，从而选取倾斜俯卧位患侧抬高角度。

　　1.2.5 观察指标 B超测量结石面积取相应碎石体位进行测量结石最大面积。术后结石面积变化率=(ESWL术后结石面积ESWL术前结石面积)÷ESWL术前结石面积×100%。排净天数为碎石当日至最后B超复查结石排净天数。肉眼血尿次数为ESWL术后肉眼血尿的次数。疼痛：用六点行为评分法(BRS6)，将疼痛分为6级：①无疼痛;②有疼痛，但易被忽视;③有疼痛，无法忽视，不干扰日常生活;④有疼痛，无法忽视，干扰注意力;⑤有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等;⑥存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。每级定为1分。

　　1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS10.0统计软件，所有数据以x±s表示。采用χ2检验，t检验。

　　2 结果

　　2.1 各组观察指标结果的比较 改变体位组ESWL术后结石面积变化率较倾斜俯卧位组及俯卧位组明显增大(均P<0.05)，肉眼血尿次数及术中疼痛则明显减少(均P<0.001)，排净天数明显减少(均P<0.05)。改变体位组与俯卧位组比较ESWL术后结石面积有显著差异(P<0.05)。俯卧位组与倾斜俯卧位组比较ESWL术后结石面积、ESWL冲击次数无显著差异(P>0.05)。改变体位组并发症发热0例，石街发生0例、术后2个月末排净0例，术后6个月复发0例，碎石次数(1±0.0)次。术前结石面积、ESWL电压(kV)组间差异不显著(P>0.05)。

　　2.2 相关分析 3组术中疼痛与肉眼血尿次数均显正相关(分别r=1.00、r=0.674、r=0.456,均P<0.001)。

　　表1 各组观察指标结果的比较(略)

　　与改变体位组比较：1)P<0.05，2)P<0.001

　　3 讨论

　　降低ESWL治疗次数、减少治疗的冲击次数、低能量来减轻肾组织损害已得到证实〔2，3〕，但是低能量、降低冲击次数会降低治疗效果〔4〕。不论何型碎石机、碎石能量必须约等于或大于结石硬度〔5〕，所以任何型碎石机都存在达到碎石效果的下限能量值，在下限能量值进一步研究提高碎石效果尤其重要。ESWL被公认为是治疗尿路碎石有效的方法，对于适合ESWL的碎石患者而言，恰当的体位是结石准确定位和粉碎成功的关键〔3，6〕。大量研究已证实椎体等骨骼对冲击波能量的阻挡，损耗能量。运用侧位、倾斜俯卧位避开椎体阻挡来减少治疗次数，从而减轻肾损害〔2〕。由于B超检查不仅可显示细小结石、结石周围液体情况、肾积水，而且能显示肾组织结构及术中监测结石粉碎过程及流向，因而适用于ESWL术。肾结石及输尿管结石可使用俯卧位及各侧卧位、仰卧位检查结石、定位及ESWL术。为此在ESWL术治疗肾盂结石时应不限于俯卧位、侧卧位、倾斜仰卧位等。一次的治疗可能要使用两种体位〔7〕。使用两种体位(改变体位)及B超检测有如下优点：①充分让已碎细小结石散开及流向输尿管(B超检测)，大颗粒结石得以充分显露，即“吹糠见米”，以便有目的针对性对位及碎石。逐步实现结石裂开，散开细小结石，再打相对大的结石，直至整个结石粉碎过程。②结石表面部分粉碎结石散开及流向输尿管，B超测量焦距更准确。③定位线得以对准相对较大结石，定位线放置更准确。④促进加快碎石后的细小结石向输尿管扩散，避免细小结石向肾下极扩散，加快排石过程。⑤因即使结石表面被部分粉碎，但碎砂往往不能及时散开，阻碍了后继冲击波的传播，使之发生散射和反射〔2〕。而本研究使用B超检查能显示肾组织结构，改变体位时能充分利用肾组织结构、结石重力、尿液流动冲力使已粉碎结石及时散开及流向输尿管，振波能量从而得以充分利用。⑥靶结石周围液体给予细小结石反复飞溅的空间，细小碎砂结石及时散开反复飞溅明显少，肾损伤减轻。⑦B超监测靶结石已达到粉碎目标及时终止ESWL术，减少治疗的冲击次数。⑧空化效应是ESWL中有效碎石的必要条件〔8〕，B超监测靶结石及其周围液体情况，通过体位改变能充分利用空化效应。

　　本文观察结果提示恰当的体位是ESWL术准确定位和粉碎成功的关键，这与类似的研究报道相符〔6，7〕。恰当的体位也是促进排石、减轻临床症状的关键。

　　相关分析显示疼痛越加剧肉眼血尿次数越多，也提示肉眼血尿可能与冲击波造成肾脏局部的挫裂伤有关〔1〕。ESWL术的主要并发症有肉眼血尿、肾绞痛、发热等。由于采用低能量条件，定位准确，此次研究所有病例无发热、无石街发生，术后6个月无复发，术后2个月未排净只发生1例，这与类似的研究结果和论点是一致的〔2〕。

　　综上所述，ESWL术治疗老年人肾盂结石，根据老年体质因素，选用低能量条件、使用改变体位方式在B超监测下ESWL术后结石面积变化率明显增大，冲击次数则减少，临床症状明显减轻，为老年患者提供了更轻松的ESWL方法。

　　【参考文献】

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　　4 冯 钢，张启飞，张 京，等.复式脉冲低能量体外冲击波碎石术结合中药治疗上尿路结石〔J〕.实用学医杂志，2007;23(9)：14202.

　　5 屈学民，王青庭，王斯刚，等.冲击波碎石的物理机制探讨〔J〕.医学信息，2001;14(9)：54950.

　　6 桂西青，郑克立，詹 鸣，等.体外冲击波碎石术治疗老年人输尿管上段结石的体选择〔J〕.中国综合临床，2003;19(9)：8367.

　　7 张东方，夏昕晖，王固新，等.B超定位体外冲击波碎石中的体位选择〔J〕.临床泌尿外科杂志，2003;18(12):7478.

　　8 孙西钊，钟 培，叶章群.冲击波碎石的物理机制(中)〔J〕.临床泌尿外科杂志，1999;14(9)：36972.