TUPKVP术治疗前列腺增生症合并糖尿病患者32例临床分析
发表时间：2010-10-20 浏览次数：441次
作者：殷振超 何景盛 庞月明 作者单位：广州医学院荔湾医院泌尿外科，广东 广州 510170
【关键词】 前列腺增生 糖尿病 TUPKVP术 围手术期
经尿道等离子体前列腺切割术(Transurethral resection of prostate with plasma kinetic，TUPKVP)已普遍用于前列腺增生症(BPH)的治疗。BPH合并糖尿病行TUPKVP，虽然是一种微创手术，但老年人机体受到创伤后处于应激状态，易发生糖代谢紊乱。在围手术期，有效控制并稳定血糖，可预防尿路感染、酮症酸中毒等并发症。2003年10月至2006年2月我科共收治48例BPH合并糖尿病患者，其中32例采用TUPKVP治疗。通过在围手术期积极控制糖尿病，取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，年龄57～82岁，平均71岁，糖尿病病程2～15年，平均4.5年。均有典型的BPH排尿困难症状。肛诊：前列腺大小Ⅰ～Ⅲ度，表面光滑，质地中度。其中22例经B超测定残余尿量均>50 ml，最大尿流率(Qmax)均<10 ml/s，国际前列腺症状评分均>20分。本组病人均为2型糖尿病患者，术前空腹血糖均≥7.0 mmol/L，尿糖(+～)，酮体(-～+)，测定次数均在2次以上。伴随疾病：高血压16例，冠心病10例，高血脂5例，慢性支气管炎、肺气肿8例，心房颤动2例，房室传导阻滞4例，慢性肾功能不全2例，脑中风后遗症2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前治疗 手术前若饮食疗法不能控制血糖，根据血糖测得值×18/10所得值为RI(普通胰岛素)总量〔1〕，然后根据血糖高低每小时输入4～8 U。在血糖>30 mmol/L时可每小时输RI 8～12 U。然后根据餐前及餐后2 h血糖及尿糖来调整胰岛素用量，使之达到稳定状态2～3 d后方可安排手术 。
若病人系原用口服降糖药或长效胰岛素者，则应于术前改用相应剂量的胰岛素取代，并如前法使之达到稳定状态。同时注意维持水电解质平衡，防治感染，保护肾功能。合并有高血压、冠心病，要积极控制血压，改善心功能，使之达到可维持手术所需。就糖尿病来说，空腹血糖控制在6.2～11.1 mmol/L，无酮症时是手术时机。
1.2.2 术中治疗 本组手术患者均采用连续硬膜外麻醉下行TUPKVP，手术时间控制在90 min内完成，术中胰岛素的使用可在输入的葡萄糖液中加入胰岛素，葡萄糖和胰岛素的比例为(3～5) g∶1 U，用单独的输液通道持续输入。手术当日胰岛素用量原则上是术前用量的1/2，但当患者血糖>11.1 mmol/L时可用术前总量的2/3，并注意监测血电解质的变化特别是血钾的变化情况。若血钾水平低于正常，采用GIK混合液(5%葡萄糖500 ml+RI 6 U+10%氯化钾10 ml)静脉点滴维持。
1.2.3 术后治疗 糖尿病术后早期胰岛素管理的安全方式是静脉用药。术后早期禁食期间，每日需糖150～200 g，液体2 500～3 000 ml，胰岛素和糖比例以1 U∶(4～6) g为宜，每2～6 h监测血糖1次，以便调整输液中的胰糖比例。术后2～3 d，恢复进食后则改为皮下注射胰岛素，普通胰岛素依据体重每天每公斤0.3～0.8 U，分4次皮下注射;或以胰岛素皮下注射为主，静脉用药为辅，逐渐过渡到完全皮下注射。病人正常进食后，则应继续进行饮食调节及酌情使用降血糖药物或胰岛素。
2 结果
本组32例病人，由于在围手术期积极控制血糖，防治酮症酸中毒，使之达到手术要求。术后3～5 d拔除Foleys三腔气囊导尿管，排尿满意28例;2例口服α受体阻滞剂排尿通畅，无并发前列腺电切综合征(TURS);1例膀胱内积血块堵塞Foleys三腔气囊导尿管，行膀胱镜血块清除;1例冠心病心绞痛发作。本组未发生低血糖反应、糖尿病高渗性昏迷、酮症酸中毒等严重并发症，无尿道热、尿路感染、脓毒败血症，无死亡病例。术后前列腺组织标本病理检查证实为良性前列腺增生，出院后随访0.6～2年，排尿困难症状均未见复发。
3 讨论
BPH合并糖尿病患者年龄大，多为2型糖尿病，症状不典型，同时常合并有心、脑血管疾病，给治疗带来很大的危险性和复杂性。因此，术前应对患者详细了解病史，仔细体检及必要的实验室检查，包括空腹血糖、糖化血红蛋白、血清电解质、肝功、肾功及血气分析等，明确糖尿病诊断，并对患者主要脏器特别是心、肺、脑、肾功能状况进行评估，以确定糖尿病的程度及有否其他的并发症，以便作相应的处理，以提高患者手术耐受力、安全度过手术。据研究糖尿病患者手术时间≥90 min，脊髓或全身麻醉等属于高危因素〔2〕。本组均采用连续硬膜外麻醉，对生理干扰少，麻醉效果好，且对血糖影响较小〔1〕。手术均在90 min内完成，减少了相关高危因素的影响。外科手术中的强烈刺激使机体内分泌和代谢发生较大改变。手术期间血糖升高多由糖异生增多所致，且这种糖的异生在应激性激素作用下不受高血糖的反馈抑制。糖尿病患者在手术中一般较少低血糖，应积极预防高血糖。术中血糖应保持在7～12 mmol/L为宜。
胰岛素过量引起低血糖反应，这对患者术后恢复不利;胰岛素用量不足也不利，血糖增高诱发伤口感染，分解代谢增强，合成代谢减弱使伤口愈合延迟，术后血糖争取控制在7.8～9.8 mmol/L为宜〔3〕。手术使糖尿病病人处于负氮平衡，术后机体处于饥饿状态，容易分解体内脂肪和蛋白质，使体内酮体增多，易合并酮症酸中毒，合理绐予营养，可以增加合成代谢，提高免疫力，促进切口愈合，减少并发症发生。每日应给予葡萄糖100～250 g，因为肌肉及心肌的能量来源可由脂肪酸提供，而脑细胞及红细胞都依赖于葡萄糖。另外，防止出血，保持尿路畅通，防治感染，亦是术后机体恢复的重要环节。
BPH合并糖尿病行TUPVP术，虽然是一种微创手术，对患者损伤较少，但老年人手术后的创伤可使机体处于应激状态，体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多，胰岛素分泌减少，糖原异生和分解增加，导致血糖升高，所以胰岛素用量难以准确。同时由于血液中儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞，机体易出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖利用障碍，发生低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等并发症，所以积极监测血糖波动和防止酮症酸中毒，是确保顺利通过手术，提高疗效的关键。
TUPKVP是一种微创的腔内手术。自1998年问世以来，已被越来越多的泌尿外科医生所接受。TUPKVP创伤微小，用生理盐水冲洗，对全身性生理代谢的影响较小，基本上防止了TURS(经尿道电切综合征)的发生，提高了手术的安全性，扩大了TURS手术适应证，使手术没有严格的时间限制，特别有利于部分并发糖尿病和心血管疾病的高危患者进行手术〔4〕。虽然TUPKVP手术及麻醉安全性较开放性前列腺手术明显提高，但术前准备和治疗与开放手术一样重要，不可忽视。
【参考文献】
1 赵忠莲,张跃峰,王茂信.胆道疾病合并糖尿病的外科治疗(附54例分析)〔J〕.临沂医学专科学校学报,2003;25(5):3356.
2 Anluncz J,Ahn YS,Temple JD,et al.Spontaneous remission of acute leukemia〔J〕.Cancer，1989;63:1621.
3 罗荣瑞.54例糖尿病患者围手术期处理〔J〕.中原医刊,2003;30(22):256.
4 阮国祥,王旭松.经尿道等离子体切割术治疗前列腺增生〔J〕.临床泌尿外科杂志,2005;20(2):1178.
