腹腔镜肾上腺切除术的临床应用

　　作者：朱绍兴， 李永生， 王 彬， 李启镛， 江 玮， 郑 松， 蔡伟忠　　 作者单位：福建医科大学 附属协和医院泌尿外科,福州 350001

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在肾上腺手术中的临床应用价值。 方法 于2000年12月～2007年10月，肾上腺占位性病变行腹腔镜肾上腺切除术126例，其中经腹腔途径1例，经腹膜后途径121例，经腹手助腹腔镜4例。 结果 腹腔镜下成功完成手术125例，中转开放手术1例。手术时间(72±25.1)min(40～175 min);术中出血量(54±32.6)mL(15～420 mL);无输血和严重并发症发生。术后住院时间(6.3±1.3)d(5～8 d),随访(28.5±11.5)月(3～85月)，所有患者影像学检查未见肿瘤复发或转移，功能性肿瘤患者的症状减轻或消失。 结论 腹腔镜肾上腺切除术创伤小,术中出血少，术后恢复快，是治疗大多数肾上腺占位性病变的首选术式。

　　【关键词】 肾上腺肿瘤; 腹腔镜检查; 肾上腺切除术

　　2000年12月-2007年10月，笔者本院采用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术126例，均获成功，现总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 126例中，男性56例，女性70例，年龄(39.6±9.4岁)(22～75岁)，均行B超检查确诊。肿瘤位于左侧65例，右侧61例;肿瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。术前诊断儿茶酚胺增多症30例，其中肾上腺嗜铬细胞瘤27例，大小为2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，双侧肾上腺髓质增生2例(4侧)，异位嗜铬细胞瘤1例(位于左肾下极腹主动脉旁)，大小为3.4 cm×2.8 cm。均有头晕、心悸、出汗等症状，血压不同程度升高(170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)，血儿茶酚胺浓度超过正常值2倍以上，1例异位嗜铬细胞瘤行131IMIBG闪烁照相确诊;术前用苯卞胺或哌唑嗪控制血压至150/90 mmHg以下，术前3 d扩容。醛固酮瘤42例，肿瘤大小为0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血压和/或周期性麻痹症状，血钾不同程度降低，37例生化检查血浆醛固酮含量升高，术前口服安体舒通40～120 mg，10%氯化钾10 mL，每日3次，至血压平稳、血钾正常后手术。皮质醇腺瘤21例，肿瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯兴氏综合征症状和体征，血浆游离皮质醇明显升高，术前给予控制高血压和高血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调等处理。余33例患者为体检时发现。

　　患者既往无肾脏及肾上腺疾病手术史，无严重心肺功能不全表现，无凝血功能障碍，无手术野局部皮肤感染。4例肿瘤长径>6.0 cm采用经腹手助腹腔镜途径，1例异位嗜铬细胞瘤采用经腹腔途径，其余121例肿瘤长径<6.0 cm的患者均采用经腹膜后途径手术。

　　1.2 手术方法 采用经腹膜后途径121例，经腹腔途径1例，经腹手助腹腔镜4例。

　　1.2.1 经腹膜后途径 适用于肿瘤长径<6.0 cm的患者。按文献[1]的方法建立腹膜后腔的间隙。观察镜进入腹膜后间隙后，先辨认腰大肌作为标记，向膈肌方向分离。在相当于肾上极处切开Gerota筋膜，适当游离肾脏的上极和外侧。用钝、锐性分离结合的方法将膈肌下面的脂肪和结缔组织向下游离，肾上腺组织多数能在肾脏内侧自然显露，再以钝、锐性分离结合的方法将肿瘤组织完整游离，遇到中央静脉等较粗大血管可用钛夹结扎后切断。术中避免直接钳夹肾上腺及肿瘤组织。取出标本，放置腹膜后引流管，关闭穿刺孔。

　　1.2.2 经腹腔途径 1例异位嗜铬细胞瘤患者采用该径路手术。患侧向上45°侧卧位，在脐部、平脐锁骨中线和上腹正中穿刺置入Trocar。观察腹腔内解剖标志，从结肠脾曲开始，沿降结肠旁沟切开侧腹膜，用超声刀及钛夹离断外侧的部分脾结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧，暴露肾区，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，显露左肾腹侧，在左肾下极腹主动脉旁找到肿瘤组织，用钝、锐性分离结合的方法将肿瘤组织完整切除，标本放入标本袋中取出。术野置引流管1根，排出腹腔内的气体，关闭腹部切口。

　　1.2.3 经腹腔手助腹腔镜途径 适用于肿瘤长径>6.0 cm的患者。采用患侧向上45°侧卧位。在脐与髂前上棘连线中点做6～7 cm的长斜切口(右侧)或以脐为中点做一长6～7 cm的腹部正中切口(左侧)，经此切口放置手助装置LapDisk，在手的协助下，另外在脐、上腹正中(右侧)或脐与左髂前上棘连线中点、腋前线肋缘下(左侧)穿刺置入Trocar，将肾上腺肿瘤完整切除，具体手术步骤与标准腹腔镜手术类似。标本经手助切口取出，放置引流管，妥善缝合手术切口。

　　2 结 果

　　125例患者手术均成功，1例嗜铬细胞瘤因肿瘤血管丰富术中止血困难中转开放手术。手术时间(72±25.1)min(40～175 min)，术中出血量(54±32.6) mL(15～120 mL)，术后住院时间(6.3±1.3)d(5～8 d)。其中1例患者术中分离瘤体时血压从100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考虑为静止型嗜铬细胞瘤，术后出现急性左心衰，经治疗后7 d心功能恢复正常，其余患者无严重并发症发生。术后病理检查报告示，肾上腺嗜铬细胞瘤28例，双侧肾上腺髓质增生2例(4侧)，异位嗜铬细胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮质醇腺瘤21例，肾上腺髓性脂肪瘤7例，肾上腺囊肿5例，宫颈癌肾上腺转移1例，脑膜瘤肾上腺转移1例，无功能性肾上腺肿瘤18例。

　　术后随访(28.5±11.5)月(3～85月)。嗜铬细胞瘤和双侧肾上腺髓质增生患者术后当天至3月内血压均恢复正常;醛固酮瘤患者中35例术后血压在半年内恢复正常，7例血压接近正常;皮质醇腺瘤患者症状、体征均明显减轻或消失。所有患者3～28月内复查B超未见肿瘤复发或转移。2例转移性肿瘤随访3年未见复发。

　　3 讨 论

　　1992年Gagner首先报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[2]，之后，腹腔镜技术在肾上腺外科疾病的治疗中得到了广泛应用，已代替大多数开放手术，成为治疗肾上腺占位性病变的标准术式。Guazzoni等的资料表明，在技术熟练后，腹腔镜肾上腺切除的手术时间、术中失血量、术后住院时间、肠道功能恢复时间、术后恢复工作时间都明显优于开放手术[1,3]。

　　一般认为直径<6.0 cm的肿瘤是腹腔镜手术的较佳适应证，但也有成功切除直径14～15 cm肾上腺肿瘤的报道[4]。笔者认为肿瘤体积不是选择腹腔镜手术的绝对指标，应根据术者技术熟练程度和肿瘤本身具体情况而定，>6.0 cm的肿瘤必要时可选择手助腹腔镜术式。本组4例>6.0 cm的肿瘤(包括2例转移瘤)采用经腹腔手助腹腔镜术式，均顺利切除。手术入路的选择根据患者具体情况和术者个人习惯决定，经腹腔途径适用于各种肾上腺占位病变的切除，优点是显露清晰，操作空间大，但存在干扰腹腔脏器，易发生肠麻痹、腹腔感染及肠粘连的缺点;经腹膜后途径的优点是对腹腔脏器干扰小，但是解剖标志不明确，操作空间小，对大体积肾上腺占位性病变的切除比较困难。笔者体会，肿瘤直径<5.0 cm的患者可选择经腹膜后入路，>5.0 cm的患者则选择经腹腔入路更合适。

　　顺利找到肾上腺及其病灶是腹腔镜手术的关键步骤之一。笔者的经验是打开肾上极Gerota筋膜后，先用钝、锐性分离结合的方法将肾上极脂肪、结缔组织从膈肌向下分离，使肾上腺在肾上极内侧面显露。肾上腺组织质脆，易撕裂出血，术中不应直接钳夹，分离时应适当远离肾上腺组织。肾上腺周围血管分支较多，术中尽量用吸引器将肾上腺周围组织钝性分离成束状后用超声刀切断，可避免不必要的出血，也可减少钛夹用量。对中央静脉的处理存在不同看法，Salomon等认为应先分离中央静脉[5]，但Bonjer等认为这一步骤并非必要[6]。笔者认为，除嗜铬细胞瘤外，不需要刻意先分离、结扎中央静脉，从最容易的地方开始，循序渐进地分离即可。

　　丘少鹏等认为直径<3.5 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤采用腹腔镜手术是安全的[79]，Bentrem等将腹腔镜嗜铬细胞瘤手术与常规开放手术比较，认为腹腔镜手术适合于<6.0 cm的肿瘤，对>6.0 cm的肿瘤或肾上腺外嗜铬细胞瘤，选择开放手术可能更合适[10]。充分的术前准备对保证手术安全性至关重要，本组中17例嗜铬细胞瘤患者，经术前降压、扩容等处理，术中、术后生命征平稳，未出现剧烈的血压波动;1例静止型嗜铬细胞瘤患者，瘤体直径约5.0 cm，有液化坏死，但术前血压正常，儿茶酚胺测定正常，未按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术中血压从100/60 mmHg升至180/120 mmHg，术后出现急性左心衰，持续低血压，需用多巴胺维持，1周后才恢复正常。因此对术前表现为无功能的肾上腺肿瘤，如体积较大、CT值较高、生长迅速、瘤体内有坏死液化等表现时，应考虑到有静止型嗜铬细胞瘤的可能，必要时做I131MIBG检查，并按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术中避免挤压瘤体，尽量先分离、切断中央静脉，减少儿茶酚胺大量释放入血以降低手术风险。对瘤体过大，特别是怀疑恶性嗜铬细胞瘤，仍以选择开放手术为宜。腹腔镜下异位嗜铬细胞瘤切除文献报道不多，本组1例位于腹主动脉旁左肾下极腹水平，采用经腹腔途径顺利切除。故如术前定位明确、瘤体较小，在腹腔镜下行异位嗜铬细胞瘤切除也是可行的。

　　转移性肾上腺肿瘤一般不主张采用腹腔镜手术，但Feliciotti等报道6例肾上腺转移瘤行经腹腹腔镜切除，术后随访7月，无一例复发[11]。本组2例转移瘤，瘤体直径>6.0 cm，选用手助腹腔镜术式顺利切除，术中发现肿瘤表面血管并不丰富，与周围组织无明显粘连，术后恢复良好，随访3年，未见肿瘤局部复发及远处转移。因此，转移性肾上腺肿瘤如瘤体边界清楚，周围无肿大淋巴结，腹腔镜手术是值得选择的方法之一。

　　【参考文献】

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　　[10] Bentrem D J,Pappas S G,Ahjua Y, et al. Contemporary surgical management of pheochromocytoma[J]. Am J Surg, 2002,184(6):621625.

　　[11] Feliciotti F,Paganii A M,Guerrieri M, et al. Laparoscopic anterior adrenalectomy for the treatment of adrenal metastases[J].