Duckett术治疗儿童尿道下裂78例效果观察

　　作者：彭文标1，谢群2，朱碧琳1，赖国修1，吕腾荣1，凌峰2，蒋善福2 作者单位：(1.?广东省中山市古镇医院泌尿外科，广东?中山?528400 E-mail:1005601019@qq.com;2.?广东省中山市妇女儿童医院泌尿外科，广东?中山?528400)

　　【摘要】 目的 总结横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术(Duckett术)治疗儿童尿道下裂畸形的临床效果，提高手术成功率。方法 采用Duckett 术式治疗儿童尿道下裂患者78例，其中冠状沟型22例，阴茎体型36例，阴茎阴囊型12例，阴囊型8例。结果 一次手术治愈率为83.33%(65/78)。结论 Duckett术能较好地完成一期尿道成形与阴茎下弯矫正，术后患者阴茎外观满意。术前严格选择病例、术中保护带蒂包皮内板的血供和术后护理，是提高儿童尿道下裂手术成功的关键所在。

　　【关键词】 Duckett术;儿童;尿道下裂;外科手术

　　横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术(Duckett术)是目前较常用于阴茎下弯型尿道下裂的术式。笔者自2005～2009年应用该术式治疗儿童尿道下裂78例，效果满意，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组78例，年龄2～12.5岁，平均6.4岁。其中冠状沟型22例，阴茎体型36例，阴茎阴囊型12例，阴囊型8例。

　　1.2 手术方法 ①基础+硬膜外麻醉，仰卧位。②用深静脉留置管包做膀胱造瘘。③矫正阴茎下曲。在阴茎头部缝一4-0丝线牵引，于阴茎外侧离冠状沟0.5cm处平行冠状沟切开阴茎皮肤，达腹侧尿道板处弯向近侧，与对侧切口会合，若远端尿道无海绵体，应将其劈开达海绵体已发育部位。从外侧切口向深部切开，直至白膜表面，此处阴茎筋膜与白膜容易辨认，沿该平面脱鞘至阴茎根部，边分离边切开阴茎筋膜，沿白膜表面中线游离。横断其浅面的尿道板，将两侧的阴茎筋膜及皮下组织充分剪开，使阴茎完全伸直。背侧分离在阴茎筋膜浅面进行，注意避免损伤背侧神经血管束。脱鞘后常规行阴茎人工勃起试验，伸直欠理想的在背侧白膜间断缝2针伸直阴茎。脱鞘时出血尽量用电刀电凝或5-0微乔线缝合止血。④制作带蒂皮管尿道。取包皮内外板交界处皮肤做皮管，长度为尿道缺损长度+0.45cm，宽度约1.2～1.5cm，在包皮内外板缝好标志细丝线，每长边3个点均分，按计划切开包皮，用眼科剪沿预定周边剪开包皮，深达真皮层。在切口周围的阴茎浅筋膜浅面做钝性或锐性分离，形成带皮下血管蒂的包皮岛，用8-0微乔线连续缝合包皮岛，形成管状。皮管两端作间断缝合防止修剪尿道时切断连续缝线。将皮管旋转至阴茎，使皮管的缝合缘被白膜覆盖。在阴茎腹侧正中自冠状沟近侧向龟头前端舟状窝以蚊式血管钳紧贴阴茎海绵体表面戳一隧道，并经隧道和原尿道外口留置12～15号Folly硅胶导尿管穿入皮管后置入膀胱。皮管前端自隧道拖出并与新尿道外口海绵体间断缝合固定。近端于皮管做端端吻合。背侧包皮适当纵行剪开，两翼外展转至阴茎腹侧，阴茎皮肤间断缝合。用凡士林纱布、方纱、弹力绷带加压包扎2周。

　　1.3 术后处理 常规静脉应用抗生素预防感染。外部予0.05%碘伏抹洗。每天用氯霉素眼药水滴入尿道外口内。术后4～6天拆除包扎敷料，予无菌注射用水完全浸透敷料，轻柔拆除，防止出现粘连撕伤。拆除后每天予0.05%碘伏涂抹皮肤缝合处。术后7～10天拔除尿道支架管，14天夹膀胱造瘘管观察排尿情况，若排尿通畅、无尿瘘则拔除膀胱造瘘管。

　　2 结果

　　本组78例中，治愈65例，治愈率为83.33%。患者住院所需时间为(20±0.8)天。术后并发尿瘘6例，发生率为7.69%，其中再次手术6例均治愈，治愈率为100.00%。

　　3 讨论

　　目前治疗尿道下裂的手术方法接近有300种，改良方法也层出不穷，但没有一种手术方法能够完全取代。Duckett术设计原理是分离引起下曲的一切解剖上的因素，使阴茎充分伸直，然后用皮肤或黏膜重建尿道，并将阴茎皮瓣转移覆盖新建成的尿道，彻底矫正下曲。新尿道合理取材，是良好的覆盖“屏障”。Duckett术设计了应用下曲矫正，包皮岛瓣一期尿道成形术治疗阴茎型和阴茎阴囊型尿道下裂，在矫正阴茎下曲后，张开包皮瓣，根据尿道缺损长度及年龄大小量取所需要的尿道皮瓣长度和宽带。儿童尿道皮瓣一般宽14mm。尿道长度要从阴茎头末端至下曲矫正后尿道口的位置。该术式充分利用了阴茎内外板处的血管供血特点而设计带蒂的皮管作为新尿道，有韧性、弹性较好，官腔内无发毛，腔内面光滑，成活率高，发生狭窄及尿瘘的概率相对较小。从本组资料结果显示，患者术后发生尿瘘的发生率为7.69%。Duckett 术还能提供带血管蒂，血供良好的包皮内板皮管，愈合过程不依赖覆盖皮肤的血供，远端易经龟头隧道达到正位尿道开口，使阴茎外观及功能较满意，既纠正阴茎下弯，又形成尿道，符合尿道下裂治疗的目标。但该术式应选择适当的病例，且较适用于治疗冠状沟型及阴茎体型尿道下裂，对于阴囊或会阴型尿道下裂，单独使用背部包皮重建尿道是不够的[2]。除手术方法选择得当外，术者娴熟的操作技巧、先进的医疗用品和使用有效的抗生素预防感染，是提高手术成功率的关键所在[3]。

　　我们在采用Duckett术治疗儿童尿道下裂的体会是：①术前严密设计皮瓣。对皮瓣的取材长短一定要在钢尺的精确刻度下量好，大小要准确，以避免浪费。避免因取材过短导致龟头的尿道开口不能在原位开口，以影响术后外观;如过长而需要裁剪。考虑到皮肤组织的伸缩性，经验是以尿道缺损长度+0.45cm更为合理。另外，原尿道外口做“U”切口，尿道外口“U”型尿道板用可吸收线做皮内连续缝合制成以尿道外口为基底的皮管，可以减少尿道缺损长度。②术中保护好供皮瓣区血供，预防术后并发症发生。在将带蒂尿道从背侧转向腹侧时应注意观察是否有明显张力和血供不足现象，如有应进一步游离血管蒂，使其尽可能无张力和保证良好供血。术中锐性剥离包皮内外支皮管时，应尽量沿着皮下剥离，保护好血管蒂，以确保皮管转位后有良好的血供保证。③术中用深静脉置管来做造瘘。我们认为该方法值得推广，因为常见的并发症往往是造瘘管自行脱出，或造瘘管作为异物引起血尿、组织水肿或膀胱痉挛等[4]，用该管置入容易、损伤极小、外固定牢固，患儿术后基本上没有膀胱异物感，引流通畅，确保了尿液转流。④术中彻底止血是预防术后感染的关键。操作要求是层层止血层层干净，而且尽量不用可吸收线止血，以最大限度地减少皮下异物。小出血点用干纱压迫或浸0.01%肾上腺素纱压迫以及电凝止血。⑤缝合尿管时动作要轻柔、细致，我们采用6-0或8-0微乔线对端吻合，效果满意，做到尽量不重叠，无张力，保证血供。⑥注意阴道口的消毒。为预防术后感染，予外用0.05%碘伏溶液轻涂抹尿道外口，以防止逆行感染。同时每日从尿道外口滴入氯霉素眼药水，既能冲洗尿道还能预防感染。⑦术后细致的护理。术后拆除包扎敷料时，常规在包扎敷料上予无菌注射用水浸湿，完全浸透后再小心拆除，避免敷料粘连表皮，防止组织再损伤。同样的，在拔除尿道支架管时，常规用无菌石蜡油滴入尿道充分润滑，严禁暴力拔管，保证夹膀胱造瘘管后排尿通畅。有小尿瘘时再迟2～5天拔膀胱造瘘管，可自行愈合。较大时在术后半年进行二次手术修补尿瘘。

　　总之，Duckett术式对尿道皮管的设计成活率高，发生尿瘘的概率相对较少，一定年资医生均可掌握。对大部分的儿童尿道下裂(包括阴茎体型及阴茎阴囊型)可以首选该术式。

　　【参考文献】

　　[1] 王果,李振东.小儿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2000:18-21.

　　[2] 李正,王慧贞,吉士俊,等.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:22-51.

　　[3] 郭宗远.尿道下裂术后尿瘘的防治[J].临床小儿外科杂志，2004，3(4):277-279.

　　[4] Ring KS, Hensle TW. Clinical Pediatric Urology [M]. Philadelphia: WB Saunders,1992:865-903.