后腹腔镜下肾部分切除术16例报告

　　作者：叶青，徐丹枫，任吉忠，姚亚成，阴 雷 作者单位：(解放军第二军医大学长征医院 泌尿外科，上海 200003)

　　【摘要】 目的 探讨后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效及临床价值。方法 对16例患者行后腹腔镜下肾部分切除术，其中肾细胞癌11例，肾错构瘤5例。肿瘤直径1.0~4.5 cm。结果 16例患者均顺利完成手术。手术时间50~210 min，平均约110 min。肾动脉阻断时间15~55 min，平均32 min。术中出血量30~600 ml，平均约150 ml。1例输血约400 ml。术后住院7~10 d，恢复良好。随访1~48个月，无肿瘤复发。结论 后腹腔镜下肾部分切除术是一种损伤小、恢复快、安全、可行的治疗方法。

　　【关键词】 肾肿瘤;肾部分切除术;后腹腔镜

　　Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy (Report of 16 Cases)

　　Ye Qing, Xu Dan-feng, Ren Ji-zhong, Yao Ya-cheng, Yin Lei (Department of Urology, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)

　　Abstract： Objective To explore the therapeutic effect and clinical value of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy. Methods Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy was performed in 11 cases of renal cell carcinoma and 5 cases of renal hamartoma. The tumor size was 1.0-4.5 cm in diameter. Results All the procedure was technically successful. The operation time was 110 (50-210) min. The ischemic time was 32 (15-55) min. The blood loss was 150 (30-600) ml. One patient received a blood transfusion of 400 ml. Convalescence was achieved after operation and the hospital stay was 7-10 days. No tumor recurrence was found during a follow-up of 1-48 month(s). Conclusion Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is a minimally invasive, safe and feasible treatment with quick recovery.

　　Key words： partial nephrectomy; renal neoplasm; retroperitoneal laparoscopy

　　肾部分切除术既切除了病变肾组织，又保留了肾单位，使肾储备较肾切除术增加。Gill等[1]1994年率先进行了后腹腔镜下肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)。我院2005—2008年实施了16例后腹腔镜下肾部分切除术，效果良好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例，男14例，女2例，年龄32~70岁。肾细胞癌11例，肾错构瘤5例。肿瘤直径1.0~4.5 cm。所有患者均经B超、IVU、CT等检查明确肾脏肿瘤，且无局部及远处转移。术前血肌酐正常。

　　1.2 手术方法 气管内插管全身麻醉，患者取健侧侧卧位，抬高腰桥。常规消毒铺巾。于腋后线肋缘下行一纵行约3 cm的切口，进入后腹腔。用手指将腹膜向内侧推开。后腹腔置入自制气囊，注入空气800 ml 左右，3 min 后放出气体退出气囊。再在腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上2 cm 处行小切口。上述3个切口分别置入12 mm、5 mm(或12 mm)、10 mm的Trocar。后腹腔CO2气体压力维持在11~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。10 mm 的Trocar内放入窥镜，另两个Trocar内放入操作器械。游离肾脏及肾动静脉。用肾蒂钳阻断肾蒂。于距肿瘤边缘0.5~1 cm 处，用超声刀将肿瘤完整切除。应用可吸收线缝合肾实质。恢复肾脏血流。视情况给予止血纱布填塞。取出标本。肾周置入引流管1根，关闭切口。标本送病理检查。

　　1.3 结果 手术均顺利完成，无中转开放。手术时间50~210 min，平均约110 min分钟。肾动脉阻断时间15~55 min，平均32 min。术中出血量30~600 ml，平均约150 ml。仅1例病人术中输血约400 ml。术后住院7~10 d，恢复良好。均于术后第2天开始进食，绝对卧床1周。根据引流量，于术后2~4 d 拔除负压引流管。病理检查提示肾细胞癌11例，肾错构瘤5例; 所有标本切缘均阴性。随访1~48个月，无肿瘤复发。肾功能正常。

　　2 讨论

　　研究显示，单侧肾脏肿瘤行保留肾单位手术和根治性肾切除的生存率、局部复发率、远处转移率无明显差异[2~3]。目前多认为对于直径<4 cm 的肿瘤予以考虑行保留肾单位手术[2~3];对于肿瘤相对突出肾表面的“外向型”肿瘤其体积大小手术适应证可适当放宽。Kleinmann等[4]对腹腔镜肾部分切除术(LPN)与开放肾部分切除术(OPN)进行对比研究后发现，二者的术中、术后并发症发生率及术后阳性切缘发生率均无明显差异。另有研究[5]提示，LPN和OPN治疗T1N0M0的肾细胞癌的5年疾病缓解率及5年生存率无明显差异。因此，对于体积小的肿瘤行肾部分切除术是合适的。我们的结果也证实了这一点。

　　LPN的适应证[6]与OPN的适应证基本相同。(1)绝对适应证：根治性肾切除将导致肾功能失代偿，如双侧肾癌、孤立肾肾癌、已经并发对侧肾功能较差或已无肾功能的肾癌。(2)相对适应证：对侧肾脏存在以下危及肾功能风险的疾患：遗传性肾细胞癌，可能引发肾癌的基因疾病、糖尿病、高血压、结石病或肾血管疾病。(3)选择性适应证：肿瘤直径≤4 cm 的肾癌或对侧肾功能良好而存在恶性潜质的不确定的囊肿。

　　肾部分切除术要保证切缘为阴性。有报道[6]认为行LPN时肿瘤切除范围应包括边缘5 mm 的正常肾组织。Permpongkosol等[7]研究认为，LPN后切缘呈阳性的患者没有充分的证据表明残存肾组织肿瘤复发，且与切缘阴性的患者中期肿瘤治疗效果相似。本组病例切除范围在距肿瘤边缘0.5~1 cm 以上，切缘均阴性。本组病例随访至今未发现有肿瘤复发及转移。当然，更长期的随访是必要的。

　　肾单位的减少、缺血-再灌注损伤、药物副作用等各种原因可使肾功能在一定程度上受到损害，甚至导致急性肾功能不全，尤其对于原有肾脏基础疾病，术前肾功能有异常的患者[8]。

　　与开放手术相比，腹腔镜手术具有损伤小、恢复快、放大手术视野、可多角度观察及精确操作等优点。虽然肾部分切除术时肾断面容易出血，但随着双极电凝、超声刀、Hem-o-lock等器械工具的发展，已能在腹腔镜下进行快速稳妥地切割和彻底的止血。Beasley等[9]等报道LPN的手术时间长于OPN，两者失血量差异无显著统计学意义，但LPN住院时间、镇痛剂用量、入院费用都较OPN显著降低。本组多数病例术中出血少。腹腔镜下肾部分切除术入路有经腹腔和经腹膜后两种，二者各有特点。根据我们的经验和习惯，本组病例均是通过后腹腔途径进行的，手术均获得成功。

　　肾部分切除手术的关键技术是肾实质创面的止血和集合系统损伤的处理。肾蒂阻断的方法有：热缺血即常温下阻断肾蒂，阻断时间多认为要<30 min[2~3];另一种方法为冷缺血，其阻断时间可以明显延长，但操作复杂。上述方法(尤其热缺血)会产生肾脏的缺血-再灌注损伤，进而造成肾功能损害。有学者认为采用不阻断或不全阻断肾蒂血管来避免或减少肾脏缺血-再灌注损伤。但我们认为这样术中出血量会增多，造成手术视野不清，使腹腔镜下手术困难。本组病例均采用阻断肾动脉的方法。肿瘤切除过程中，用超声刀止血，再对肾实质进行缝合。这样就可以充分止血并预防由于集合系统损伤而造成漏尿。

　　后腹腔镜下肾部分切除术损伤小、恢复快，安全可行。随着技术及设备的进步，该项技术将会在肾部分切除术中得到更广泛的应用。

　　【参考文献】

　　[1] Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy[J]. J Urol,1994,152(5 Pt 1):1539-1542.

　　[2] Gill IS, Matin SF, Desai MM, et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients[J]. J Urol, 2003,170(1):64-68.

　　[3] Lundstam S, Jonsson O, Lyrdal D, et al. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma-long-term results[J]. Scand J Urol Nephrol, 2003,37(4):299-304.

　　[4] Kleinmann N, Dotan ZA, Zilberman D, et al. Is Laparoscopic partial nephrectomy associated with increased morbidity? A comparative study between laparoscopic and open surgery[J].European Urology Supplements, 2007,6(2):235.

　　[5] Permpongkosol S, Baggaa HS, Romeroa FR, et al. Laparoscopic Versus Open Partial Nephrectomy for the Treatment of Pathological T1N0M0 Renal Cell Carcinoma: A 5-year Survival Rate[J].J Urol, 2006,176(5):1988-1989.

　　[6] Aron M, Haber GP, Gill IS. Laparoscopic Partial Nephrectomy: Ready for Prime Time[J].European Urology Supplements, 2006,5(19):968-974.

　　[7] Permpongkosol S, Colombo J R Jr, Gill IS, et al. Positive Surgical Parenchymal Margin After Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma: Oncological Outcomes[J]. J Urol, 2006,176(6):2401-2404.

　　[8] Desai MM, Gill IS, Ramani AP, et al. The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy[J].BJU Int, 2005,95:377-383.

　　[9] Beasley KA, Al Omar M, Shaikh A, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy[J].Urology, 2004,64:458-461.