后腹腔镜切除无功能结核肾12例

　　作者：郑清水， 薛学义， 吕夷松， 高 锐， 魏 勇， 许 宁， 江 涛 作者单位：福建医科大学 附属第一医院泌尿外科，福州 350005

　　【关键词】 腹腔镜检查 结核 肾 肾切除术

　　腹腔镜下结核肾切除术是目前泌尿科腹腔镜手术的难点之一，为探讨其应用价值，笔者医院于2003年6月-2008年6月对12例肾结核患者施行后腹腔镜肾切除术，效果满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 对象 12例中，男性5例，女性7例，年龄(40.6±10.7)岁(29～65岁)。左侧8例，右侧4例。术前根据临床症状(膀胱刺激症状、腰痛)、血沉、血结核杆菌抗体、尿液抗酸杆菌涂片、尿TBPCR、静脉尿路造影(intravenous urogrom,IVU)、CT扫描诊断为单侧肾结核，IVU和同位素肾图提示患肾无功能或功能重度受损，对侧肾无积水，功能正常;膀胱造影排除膀胱挛缩;逆行肾盂造影或多层螺旋CT尿路成像(multislice computed tomographic urography,MSCTU)提示5例伴有患侧输尿管僵硬或增厚、中下段管腔狭窄。术前予抗结核三联用药(异烟肼0.3 g，每日1次;利福平0.45 g，每日1次;乙胺丁醇0.75 g，每日1次)治疗2周～3月，无肾外活动性结核病灶，膀胱刺激症状基本控制后手术。

　　1.2 手术方法 全麻下健侧卧位，腰部垫高。采用德国蛇牌30°腹腔镜。作腰部腋后线肋缘下纵切口2 cm(B点)，切开皮肤和皮下组织，钝性分开肌层及腰背筋膜入腹膜后，食指向内侧推开腹膜，置入自制腹膜后扩张气囊并注气约500 mL扩张形成腹膜后腔，压迫5 min后放气并取出气囊。在食指引导下，腋前线肋缘下2 cm(C点)穿刺置入Trocar;腋中线髂嵴上缘1 cm(A点)穿刺置入Trocar;原B点置入Trocar后缝合切口。建立气腹，压力12～15 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。自A点插入腹腔镜并连接摄像系统，B、C两点置入相应的腔内操作器械。手术分2种：(1)单纯肾切除术：纵形切开肾周筋膜和肾周脂肪，紧贴肾实质表面游离肾脏，应尽可能采用超声刀锐性游离，切除所有粘连组织，切勿盲目撕拉;然后在腰大肌与肾脏背侧中部之间向内分离寻找肾蒂，将肾蒂周围脂肪结缔组织和一些迷走血管、淋巴管等沿走行分离成束状后超声刀凝固切断或Hemolok夹闭后切断，确认除肾动、静脉外无其他组织后分别用Hemolok三道夹闭后切断，最后向下游离输尿管并尽可能低处用Hemolok夹闭后离断。若遇到周围粘连严重，渗血较多时，可首先游离肾脏背侧并仔细分离出肾动脉，Hemolok阻断动脉后再游离肾脏其他部分。切除肾脏标本装入自制肾袋，由扩大B点切口(5～7 cm)取出。留置肾窝引流管，术后2～3 d无引流液即可拔除，术后7～8 d拆线。本组有7例采用该术式。(2)肾输尿管全长切除术：肾脏切除方法同前，另取患侧下腹部斜行小切口切除输尿管中下段，切至近膀胱壁，同时取出标本。分别留置肾窝、髂窝引流管，术后2～3 d无引流液即可拔除，术后7～8 d拆线。本组有5例采用该术式。

　　1.3 术后处理与随访 术后常规静脉滴注抗菌素3～5 d以预防感染，予异烟肼0.3 g静脉滴注至恢复饮食后继续正规抗结核三联用药9～12月。术后每月检查血尿常规和肝肾功能1次，每3月查B超1次，并给予护肝治疗;1年后每半年检查血尿常规和肝肾功能及B超1次。

　　1.4 结果 12例均顺利完成腹腔镜手术。手术时间(128±31) min,出血量(152±129) mL,术后住院(7.5±1.3)d(6～10 d)。1例在游离肾脏时损伤腹膜，用Hemolok锁夹修补腹膜。1例因肾周粘连严重，出血约750 mL。12例均未出现肾实质破裂及干酪样脓液外溢，无发生结核播散。大体标本可见肾内充满大量干酪样脓液，肾实质内可见多个干酪样坏死灶，病理证实为肾结核，5例肾输尿管全长切除被证实伴有输尿管结核。无切口感染、肾窝积液。随访3～60月，所有患者均生存，无发生输尿管残端综合征，肾功能正常。

　　2 讨 论

　　肾结核常伴有严重的肾周围炎，肾周及肾门处广泛粘连，腹腔镜下分离困难，出血较多，易出现肾实质破裂致干酪样物质溢出、中转开放手术概率较高，以往被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[1]。但随着腹腔镜技术的进步、新器械的应用以及手术医师经验和操作技巧的提高，现已不再是手术禁忌症。本组12例后腹腔镜切除无功能结核肾均获成功，无论手术时间还是术中出血量，均与国内外报道相似[24]，体会如下。

　　术前需明确诊断。尿TBPCR有较高阳性率，可作为常规检查方法。MSCTU在一定程度上可替代IVU检查，对肾结核诊断有较高准确率，同时可了解是否合并输尿管结核、管腔狭窄等。术前要给予足量、规律的抗结核治疗2周以上，一般情况改善、膀胱刺激症状基本控制后才手术。

　　手术要点：(1)为避免结核腹腔内播散的危险，采用腹膜后途径，在肾周筋膜外建立腹膜后腔，进镜后不急于打开肾周筋膜，先将肾旁脂肪组织剔除，尤其是肥胖患者，以便扩大操作空间，保证视野清晰，避免脂肪组织对镜面干扰。(2)纵形剪开肾周筋膜，上下范围要足够，使腹膜向腹侧推移，以保证足够大空间。(3)剪开肾脏背外侧脂肪囊，沿着肾脏与脂肪囊之间间隙紧贴肾脏表面游离，应尽可能采用超声刀锐性游离，切勿损伤肾包膜和实质，以避免干酪样脓液外渗。不主张在肾周筋膜与脂肪囊之间间隙游离肾脏，否则会增加腹膜和周围脏器损伤的概率。本组1例腹膜损伤，即由于没有紧贴肾脏表面游离所致。若粘连严重、渗血较多时，可先分离并用Hemolok阻断肾动脉，再游离肾脏，最后处理肾静脉，这样既可因阻断动脉血供而减少出血，又可因静脉回流使肾脏缩小，便于操作。本组有6例因粘连严重、渗血较多，予分离阻断肾动脉后游离肾脏渗血明显减少并顺利完成手术。张旭等报道对粘连极严重的肾结核，可采用包膜下肾切除的方法[3]。本组12例均在包膜外切除肾脏并取得成功，无发生肾实质破裂和干酪样脓液溢出，避免了结核播散的危险。(4)肾蒂血管处理是手术关键，有文献报道采用血管切割吻合器(Endocut)一次性处理肾动静脉[34]，避免单独分离粘连的肾动静脉，降低手术难度，但Endocut费用较高，且操作有盲目性。笔者采用Hemolok单独处理肾动、静脉，在腰大肌与肾脏背侧中部之间向内分离寻找肾蒂，将肾蒂周围脂肪结蒂组织和一些迷走血管、淋巴管等沿走行分离成条束状后用超声刀凝固切断或Hemolok夹闭后切断，确认除肾动、静脉外无其他组织后用Hemolok分别锁夹肾动、静脉。本组12例均采用Hemolok分别锁夹肾动、静脉，其中有4例因肾静脉较宽，Hemolok不够长，予丝线结扎后再用Hemolok锁夹，无滑脱现象发生。

　　结核肾切除术是否需要切除全长输尿管尚有争议。梁国标等认为，肾自截主要为输尿管中下段狭窄，如输尿管没有切除至膀胱壁段，可能由于输尿管末端残留过多造成输尿管残端综合征，即使再采用三联抗结核治疗也无法治愈[5]。但是切除全长输尿管将额外增加手术创伤和风险。笔者经验应根据是否合并患侧输尿管中下段狭窄而定。本组有7例术前检查提示输尿管无明显狭窄，术中探查输尿管无明显增粗变硬，采用单纯肾切除术。而5例术前检查提示伴有输尿管中下段狭窄，术中探查发现输尿管明显增粗变硬，采用肾输尿管全长切除术。所有患者术后无发生切口感染、肾窝积液、输尿管残端综合征。

　　对于完成腹腔镜学习曲线，具有较多经验的医师来说，后腹腔镜切除无功能结核肾是临床治疗肾结核的一种安全、值得推广的手术方法，具有切口小、创伤轻、出血较少、术后恢复快等优点。本组病例有限，需在今后实践中继续积累更多经验。

　　【参考文献】

　　[1] Rassweiler J, Fornara P, Weber M,et al. Laparoscopic nephrectomy:the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association[J]. J Urol, 1998,160(1):1821.

　　[2] Lee K S, Kim H H, Byun S S, et al. Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney:comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases[J]. Urology, 2002,60(3):411414.

　　[3] 张 旭,郑 涛,马 鑫,等. 后腹腔镜结核肾切除术22例报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005,26(3):165168.

　　[4] 张树栋,马潞林,王国良,等. 结核性无功能肾的腹腔镜切除(附9例报告)[J].中国微创外科杂志, 2007,7(9):896898.

　　[5] 梁国标,沈寅初,罗 旭,等.肾结核诊治分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2004,25(1):1517.