后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿
发表时间：2010-09-21 浏览次数：397次
作者：杨帝宽，冯钢，刘春晓 作者单位：1.广东省肇庆市第二人民医院微创外科，广东肇庆526060;2.南方医科大学附属珠江医院泌尿外科，广东广州510000
【摘要】 目的 观察后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿的微创方法及其疗效。方法 3例肾盂旁囊肿患者在全麻下水囊扩张后腹膜腔，通过腰大肌等标志应用腹腔镜找到肾盂旁囊肿，用电刀距肾实质5mm将囊壁切除去顶。结果 3例均手术成功，手术时间20～60 min，出血15～50 mL，无需输血，术后住院3～5 d，随诊6～12个月，未见复发。结论 后腹腔镜肾囊肿去顶术是治疗肾盂旁囊肿安全、有效的方法。
【关键词】 肾盂旁囊肿;腹膜后;腹腔镜
肾盂旁囊肿是泌尿外科少见的疾病，是肾囊肿的一种特殊类型。我院采用经腹膜后途径行腹腔镜去顶术治疗肾盂旁囊肿3例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者3例，男2例，女1例，年龄分别为37、43和68岁。囊肿位于左侧2例，右侧1例，囊肿直径为5～8cm。临床表现主要为腰痛，偶有绞痛和尿道刺激征，其中1例为体检时发现，1例在当地医院误诊为肾积水。本组病例血BUN、Scr正常，B超示囊性液性暗区，IVU和(或)逆行造影检查示患侧肾盂受压改变， CT检查示肾门附近边缘清晰低密度的圆形影像，增强后无变化。
1.2 治疗方法
采用气管插管全麻，健侧卧位。在腋后线12肋尖下做一长约2 cm切口，切开皮肤皮下至腰背筋膜下，分离形成腹膜后间隙，置入自制球囊，注水500 mL，置入10 mm Trocar，缝合关闭切口，充CO2，压力1.73～2.00 kPa，放入腹腔镜，直视下分别于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上置入5 mm和10 mm Trocar。将腹腔镜改为髂嵴上点入镜，剪开肾脂肪囊，分离肾周围组织，在肾中部与下极之间内侧缘找到输尿管，沿输尿管往上分离肾盂，找到囊肿，将囊肿在距肾实质5 mm处将囊壁用电刀切除，碘酒涂抹囊腔，将气腹压力减至8 mmHg以下，检查无活动性出血后放置引流管，术后标本送病理检查。
1.3 结果
3例均手术成功，手术时间20～60 min，出血15～50 mL，无需输血，无并发症发生，术后住院3～5 d。术后随诊6～12个月，未见复发。
2 讨论
肾盂旁囊肿为一种非遗传性肾囊性病变，发病机理和病理结构与肾单纯性囊肿相同，可因先天发育异常或后天性肾内梗阻形成，其发病率为肾囊肿的1%～3%。
本病诊断主要依赖影像学检查。B超因简便易行无损伤而列为诊断肾盂旁囊肿的首选方法，但当囊肿进入肾窦内引起肾盂肾盏积水或囊肿在肾窦深处时易被误诊为肾盂积水，因此超声诊断有一定误差。静脉尿路造影表现为肾盂、输尿管上段受压、变形、移位和拉长的改变，肿物内无造影剂，易误诊为肾肿瘤，必要时可作B超和CT检查而排除。IVU可以了解双侧肾脏功能，可显示肾盂肾盏受压征象及囊肿与肾脏集合系统是否相通，但对于IVU检查显示肾盂、输尿管上段显示不清时则需行逆行造影。CT检查确诊率高，表现为肾门附近边界清晰均匀低密度的圆形包块，使肾盂肾盏受压变形和移位，与肾盂之间仅隔一层很薄的膜，无增强效应，CT检查可以明确囊肿的大小、数量与肾盂的关系以及向肾门内伸展程度等。MRI对于囊肿内出血、血肿机化及良恶性肿瘤之间的鉴别上较为特异。肾盂旁囊肿还可以作逆行造影、肾动脉造影和囊肿穿刺造影等，因为这些检查为损伤检查，故较少使用。
一般认为，肾盂旁囊肿较小、无症状和肾盂积水者可随诊观察，如囊肿较大引起肾盂积水和症状明显等则需手术治疗[1]。传统方法是开放手术，超声指导下肾囊肿穿刺抽液并注射硬化剂是另一种手段，但有17%～44%的复发率。由于肾盂旁囊肿常位于肾窦内，B超引导下囊肿穿刺，风险大，有可能误伤肾蒂血管出现大出血等并发症。1990年Glayman等[2]首次报道经腹腔途径腹腔镜下肾切除的成功，显示出腹腔镜手术在泌尿外科应用的广阔前景。1992年，国内那彦群等[3]首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用，并于1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿成功。腹腔镜治疗泌尿系统疾病的手术入路有两种：一是经腹腔途径，但对腹腔脏器有一定干扰，可致肠麻痹和腹膜炎等并发症;其次是后腹腔入路。自从Gaur等[4]发明腹膜后气囊分离器，首次应用后腹腔镜手术，此途径减少腹腔脏器损伤和污染腹腔的危险，减少了胃肠道反应及术后腹腔粘连的发生。
后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿对术者的技术要求高，应注意以下几点：(1)术前明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统关系;(2)由于肾盂旁囊肿靠近肾门，分离肾盂旁囊肿时应小心，避免损伤肾蒂血管;(3)若估计囊肿与扩张的肾盂难以区别时可挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化;其次可穿刺囊肿向内注水，若为囊肿则膨胀明显，水易注入;也可术前先行膀胱镜逆行插输尿管导管作指引，术中注入美蓝，腹腔镜下指引穿刺抽出淡黄色液体证实为囊肿;(4) 术中切除囊壁必须距实质3～5 mm，以免造成难以控制的肾实质出血;用碘酒烧灼囊壁上皮，可减少术后渗出;(5) 遇到解剖视野不清、变异、大出血应及时中转开放手术。
后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿具有创伤小、恢复快、住院时间短、出血少及效果好等优点，随着技术的不断发展，操作不断熟练，腹腔镜在泌尿外科将被广泛应用。
【参考文献】
[1]周祥福, 蔡育彬, 高新, 等. 经腹膜后途径腹腔镜治疗肾盂旁囊肿[J]. 中华泌尿外科杂志，2005，26(12)：832833.
[2]CLAYMAN R V. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[J]. J Urol, 1991, 146:278282
[3]那彦群，李双利，郭应禄. 腹腔镜切除肾囊肿[J]. 中华泌尿外科杂志，1994,15：342.
[4]GAUR D D, AGARWALK D L, PUROHIT K C. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy：initial case report[J]. J Urol,1993,149:103.
