经尿道汽化电切术联合经尿道电切术治疗高危晚期前列腺癌致后尿道梗阻27例

　　作者：李碧君，钟世强，陈忠华，罗慧红 作者单位：广东医学院第二附属医院泌尿外科，广东湛江 524003

　　【摘要】 目的 总结经尿道汽化电切术(TUVP)联合经尿道电切术(TURP)对高危晚期前列腺癌致后尿道梗阻的治疗效果。方法 对27例高危晚期前列腺癌致后尿道梗阻患者采用TUVP联合TURP治疗。结果 切除前列腺组织10～55g,平均38.9 g。术后均一次性解除后尿道梗阻，最大尿流率从术前 (5.8±3.0)mL/s升至(16.8±4.4)mL/s, 残余尿从术前的(135.1±25.3)mL降至(20.2±6.4)mL。国际前列腺症状评分由术前的(23.5±5.5)分降至术后的(8.5±1.6)分。生活质量评分从术前(4.9±0.9)分降至术后的(1.5±0.8)分。术前术后各参数值比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 对于高危晚期前列腺癌患者，经TUIP联合TURP可有效、迅速改善后尿道梗阻症状，提高患者生活质量。

　　【关键词】 前列腺癌;膀胱颈部梗阻;前列腺切除术

　　晚期高危前列腺癌患者往往存在后尿道梗阻症状，及时有效地解除这种梗阻，对于减少患者痛苦、提高生活质量有着重要的意义。自2001年5月至2007年1月，我们对 27例晚期高危前列腺癌致后尿道梗阻患者采用经尿道汽化电切术(TUVP)联合经尿道电切术(TURP)进行治疗，疗效满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组27例，年龄67～98岁，平均78.6岁。合并冠心病17例，糖尿病11例，心律失常9例，陈旧性心肌梗死6例，慢性肺气肿5例，陈旧性脑梗死4例，哮喘3例。27例均因严重排尿困难或急性尿潴留入院。其中伴严重肉眼血尿6例，转移性骨痛3例。病程3个月～15a，有2例因前列腺癌分别于2、8a前行TURP加双侧睾丸切除术。直肠指检发现前列腺质硬、不光滑或有硬结16例。B超检查示前列腺内低回声结节13例。CT检查报告前列腺占位17例。最大尿流量率(5.8±3.0)mL/s，残余尿为(135.1±25.3)mL，国际前列腺症状评分(23.5±5.5)分，生活质量评分(4.9±0.9)。血前列腺特异性抗原(PSA)为(13.1～233.5)mg/L。术后病理均证实为前列腺癌，其中低分化腺癌11例，中分化腺癌8例，高分化腺癌8例。临床分期：C期6例，D期21例。

　　1.2 方法

　　26例患者采截石体位，1例患者因双例髋关节病变致僵硬固定，无法取截石体位，取平卧并双腿分开约15°，持续硬膜外麻醉，采用德国产WOLFF24电切镜和铲状汽化电极、普通电极，汽化电切率240～280W，电切功率140～160W，电凝功率80W。以5%葡萄糖为冲洗液，置入电切镜后观察前列腺癌浸润情况与精阜和膀胱三角区的关系、尿道受压情况、双侧输尿管开口位置、并测定膀胱颈口至精阜的距离。前列腺癌患者的前列腺部尿道结构失常，腺体僵硬黏膜苍白，有不规则突起。先用汽化切割电极切除造成梗阻的前列腺组织。在此基础上，逐渐切割至尽可能达到包膜的深度，进行这一操作时，注意避免切穿前列腺包膜。由于前列腺癌组织僵硬，切割面很少有回缩的趋势，这一点和良性前列腺组织不同。故在保证手术安全性的基础上，最大限度地切除肿瘤组织。从膀胱颈部朝前列腺尖部方向切出一个宽畅的圆形通道，个别手术中情况极差的患者，我们仅切出一个倒“V”形的通道便已达到目的。在精阜水平面，改用普通的电极切割，作薄片状切除，并作点状切割修整切割面，使通道表面光滑平整。改用ELLIK冲洗并切除切割下来的组织碎片。术后留置F 20三腔气囊导尿管，气囊注水25～40 mL，如冲洗液色较红，显示创面渗血较多，可将导尿管略作牵引。术后常规进行膀胱持续冲洗24～48 h，48～60 h后拔除导尿管。

　　1.3 结果

　　27例患者平均住院(7.1±2.8) d，平均手术时间(28.2±5.5)min。切除前列腺组织10～55g，平均38.9g。术后均一次性解除后尿道梗阻，最大尿流率从术前的(5.8±3.0)mL/s升至(16.8±4.4)mL/s，残余尿从术前的(135.1±25.3)mL降至(20.2±6.4)mL，国际前列腺症状评分从术前(23.5±5.5)分降至(8.5±1.6)分，生活质量评分从(4.9±0.9)分降至(1.5±0.8)分。术前术后各参数值比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。本组无发生与手术有关的并发症。

　　2 讨论

　　前列腺癌为老年男性的恶性肿瘤之一。我国前列腺癌的发病率及病死率没有准确的统计数据，但近年前列腺癌发病率日趋上升[1] 。早期前列腺癌没有临床症状，常与良性前列腺增生相混淆，临床上发现的前列腺癌患者多为晚期[2]，故临床上能接受根治性手术治疗者不多[3]。晚期前列腺癌主要临床表现为膀胱出口梗阻和远处有转移病灶。以往后尿道梗阻的治疗方法是耻骨上膀胱造瘘，但这降低了患者的生活质量。尽管前列腺癌易发生骨转移，但转移灶进展较慢，少数患者可带癌存活多年，因此应积极对症处理，解除下尿路梗阻，预防引起肾功能不全及减轻患者的痛苦，提高生活质量。近年来，有学者应用TURP作为解除前列腺癌后尿道梗阻的措施，取得了一定的疗效，并提出TURP虽不能治愈前列腺癌，但可作为前列腺癌姑息性治疗措施及解除下尿道梗阻的有效方法，适用于已不合适行根治术的C、D期前列腺癌伴有明显下尿路梗阻症状[4]。TUVP以及TURP治疗前列腺癌的目的是减轻肿瘤引起的下尿路梗阻记忆减少包括激素依赖性细胞在内的前列腺癌细胞的数量，改善生活质量及提高术后联合内分泌疗法的疗效[5]。本组患者，手术均一次成功，术后最大尿流率、残余尿量、生活质量评分均较术前有明显的改善。

　　TUVP联合TURP治疗老高危晚期前列腺癌所致后尿道梗阻效果满意，笔者有以下几个方面的体会：(1)前列腺癌晚期的患者前列腺体积一般都偏大，由于癌肿多发于腺体外周，常早期侵犯包膜，致使解剖结构不清，不能强求切除全部腺体，手术的主要目的是用TUVP联合TURP建立一个宽畅的通道，这个通道可以是圆形，如患者情况极差，手术时间务求更短，切出一个倒“V”形的通道即可。应遵循姑息性这一原则，以解除梗阻为宗旨，不必过于强求去除前列腺组织的完全和彻底[6]。(2)因为肿瘤的推移和积压，可使精阜的位置明显改变，术中在靠近前列腺尖部时，需注意肿瘤和精阜的关系，以及精阜可能存在的位移情况，不能按常规方法切净精阜两侧和内侧的腺体组织，同时不要使用汽化电切该区域，以免损伤外括约肌，导致尿失禁。(3)汽化切割精阜近端以外前列腺组织时，可进行较深切割，但注意避免切穿包膜。精阜周围腺体，则使用普通电切行薄片状切割，并点状切割修整切面，这样可最大限度避免损伤外括约肌。(4)切割创面要仔细止血，窥镜下很难区别创面是正常组织还是癌性组织，术后应加强抗感染，主要因为创面愈合能力差，容易发生感染和继发出血，对体质虚弱者应尽量缩短麻醉和手术时间。

　　【参考文献】

　　[1]庄仁汉，黎明，林炳森，等. 经尿道电切结合间歇性内分泌治疗晚期前列腺癌20例报告[J]. 临床泌尿外科杂志，2006,21(6):432433.

　　[2]汪清，黄苏溪，罗勇，等. 经尿道前列腺电气化切除加雄激素阻断治疗晚期前列腺癌[J]. 现代泌尿外科杂志，2005，10(3)：142144.

　　[3]周志耀，代田玉，郑世广，等. 根治性前列腺电切治疗前列腺癌(附14例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志，1993，14(3)：163.

　　[4]孙颖浩，许传亮，钱松溪，等. 经尿道前列腺电切治疗前列腺癌(附47例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(9)：534.

　　[5]张超雄，高强利，陈昌贵.经尿道前列腺汽化电切术治疗晚期前列腺致后尿道梗阻[J]. 实用诊断与治疗杂志，2006，20(2)：9798.

　　[6]孔良，叶敏，陈建华. 经尿道前列腺电气化治疗晚期前列腺癌[J]. 现代泌尿外科杂志，2001，6(2)：3132.