B超定位扩大通道微创经皮肾镜取石术
发表时间：2010-09-14 浏览次数：405次
作者：董文奎, 孙 波, 刘礼华, 吴 羲, 曹立功, 吴春风, 高风雷 作者单位：老河口市第一医院泌尿外科，湖北 老河口 441800
【关键词】 经皮肾镜取石术 微创 结石
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)通常采用X线定位，存在操作繁琐，X线暴露等问题，我们改用B超定位行扩大通道微创PCNL。2007年1月-2008年12月共行B超定位微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)47例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组47例肾结石患者，男32例，女15例，年龄19～63岁，平均37.5岁。其中右侧25例，左侧22例。多发结石25例，铸型结石11例，肾内型肾盂结石11例，大小1.1 cm×2.2 cm～1.6 cm×3.3 cm,平均1.3 cm×2.0 cm。并发有肾盂肾盏积水30例,静脉肾盂造影对侧肾功能均正常，曾行体外冲击波碎石术治疗25例。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉后取膀胱截石位，行患侧输尿管插管成功后改俯卧位,腹下置软垫使患侧腰背凸起并保持一定张力便于术中穿刺操作。首先采用B超在12肋下肩胛下线和腋后线之间反复探查肾脏、肾下极、肾中、下盏位置，选择并确定最佳穿刺部位,并测量皮肤至肾中、下盏距离，经输尿管导管注水，使之形成“人工肾积水”，随后在超声穿刺探头引导下18号Cook穿刺针进入到肾中、下目标肾盏，拔出针芯，见有尿液流出且针尾随呼吸上下摆动，导入0.035 cm的斑马导丝作为安全导丝，取Cook穿刺套装筋膜扩张器从F8开始依次扩张到F18或F20后，推入Peelaway塑料薄鞘建立工作通道，采用德国Storz F9.8输尿管硬镜进入到目标肾盂肾盏找到结石，配合Storz气压弹道碎石机、国产杭州好克内窥镜灌注泵直接将结石击碎并取出，术毕放置双J管及F18～20肾造瘘管。术后一周复查腹部平片，若无须再次手术，则拔除肾造瘘管，3～6周拔除双J管。
2 结果
所有病例手术均获得成功,手术时间45～90 min,平均50 min。出血50～300 mL,平均100 mL。无一例发生大出血、漏尿及临近器官损伤等并发症。3例术后1周内继发性出血，经相关治疗后止血。术后1周复查腹部平片，40例未见临床意义结石(小于0.4 cm)残留，7例术后残石择期行体外冲击波碎石术治疗治愈。
3 讨论
经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，随着腔内泌尿外科技术的广泛运用，特别是微创经皮肾镜承石术取代传统的PCNL术，大大减少了术中、术后出血的可能性，而且用小口径的输尿管硬镜代替肾镜，能通过更多的小盏，减少了结石的残留[1]，给一期取尽结石创造了条件。
采用MPCNL治疗肾结石，手术成功与否主要决定于定位和穿刺是否准确。在定位上，目前主要有B超和X线定位两种方法。B超定位图像清晰度不如X线图像，但B超可清晰显示穿刺通路组织结构，有效避开肾较大的血管及盏间结构，显示穿刺针穿刺过程及针尖到达部位，精确测量通道扩张深度及置管深度[2]。B超可提供实时三维立体信息，有利于经皮肾镜工作通道建立的准确性及安全性[3]，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供依据,穿刺定位准确且术者、患者回避了X线暴露。穿刺时配合“人为肾积水”可提供识别[4]。通过注水,能防止肾集合系统内肿的形成，影响术中视野,便于在碎石时快速冲洗，使击碎的细小结石能很快从通道流出，减少结石的残留率,可以沿导管迅速找到肾盂出口。
提高术中结石的清除率，甚至一期取净结石与穿刺部位的选择有重要的关系。在传统的PCNL术中，由于穿刺通道大，临床医师担心胸膜及邻近脏器操作，往往选择12肋下穿刺，由于穿刺位置过低，给术中操作带来被动，而MPCNL由于通道仅为F8～20，创伤小，穿刺点可尽量选择中、上盏，使输尿管镜能进入到输尿管中上段及更多的小盏，取到更多的结石，从而大大提高结石的清除率。
B超定位扩大通道微创经皮肾镜取石术，我们的体会是：⑴穿刺前常规行患侧输尿管逆行插管，并注生理盐水造成人工积水增加穿刺成功率;⑵严格按照B超定位所提示的穿刺方向、深度进行穿刺，并避开肾脏的血管丰富区域;⑶单发结石可B超定位结石及所在肾盏后直接穿刺该肾盏建立通道碎石取石，如为多发性肾结石及输尿管上段结石宜选中盏为目标肾盏穿刺建立通道;⑷导丝在建立工作通道过程中有重要作用，在穿中目标肾盏后要确保导丝已插入至肾盏肾盂并固定好，避免扩张时导丝滑出至肾周。
本组3例术后继发性出血患者，2例出血少于400 mL，经采用夹闭造瘘管、经管给予立止血处理后止血;一例出血大于600 mL者，考虑有肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤出血者行超选择介入栓塞治疗止血。
B超引导下扩大通道微创经皮肾镜术治疗肾结石具有简单、安全、创伤小、成功率高等优点, 手术效果良好。作好充分术前准备，熟悉手术技巧,规范手术操作，可有效防治手术并发症，进一步提高手术成功率。
【参考文献】
[1]曾国华，李 逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志，2003，9(9)：4-5.
[2]刘鸿玉，王淑玲，蒋雪梅，等.介入性超声在经皮肾镜取石术前造瘘中的临床应用[J].中国超声医学杂志，2004，20(10)：793-795.
[3]吴荣佩，郑克立，丘少鹏，等.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J].中国内镜杂志，2004，10(2)：97，102.
[4]高 新，周 铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术(附102例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(1)：10-12.
