前列腺增生症合并膀胱结石48例治疗体会
发表时间：2010-10-12 浏览次数：465次
作者：车斯策 钟世强 作者单位：广东医学院第二附属医院泌尿外科，广东湛江 524003
【摘要】目的：总结前列腺增生症(BPH)合并膀胱结石的治疗方法和疗效。方法：采用气压弹道碎石或耻骨上小切口膀胱切开取石，然后经尿道前列腺汽化电切(TUVP)。结果：34例行膀胱弹道碎石然后行TUVP，手术时间为50～150min，平均80min，术后3～5d拔除尿管;14例行耻骨上小切口膀胱切开取石后行TUVP，手术时间为60～150min，平均85min，术后7～8d拔除尿管，排尿通畅，无电切综合征、膀胱穿孔等并发症。36例随访3个月至5α，IPSS评分由术前(28.5±2.0)下降至术后的(7.8±0.4)(P<0.01)，术后最大尿流率平均>15.0mL/s。结论：TUVP结合气压弹道碎石术或耻骨上小切口膀胱切开取石是BPH合并膀胱结石的一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 前列腺增生;膀胱结石;经尿道前列腺汽化电切术;弹道碎石术
1999年1月至2005年10月，我科采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)结合气压弹道碎石术或耻骨上小切口膀胱切开取石术治疗合并膀胱结石的良性前列腺增生症(BPH)48例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组48例，年龄52～94岁，中位年龄72岁。直肠指诊检查前列腺Ⅰ度增生12例，Ⅱ度增生16例，Ⅲ度增生10例。膀胱结石中有3例为阴性结石，其余为阳性结石，结石直径1～3 cm36例，3cm以上12例。术前IPSS评分28.5±2.0分，最大尿流率(MFR)平均<10mL/s，生活质量计分平均5.1分。其中入院时尿潴留18例，合并冠心病9例，慢支肺气肿8例，高血压24例，糖尿病6例。
1.2 治疗方法
本组患者均采用硬膜外麻醉，截石位。术前通过X线及B超检查结石小于3cm者，在电视下直接置入膀胱碎石镜，观察前列腺的增生情况及结石的大小和数目，了解膀胱内有无肿瘤及憩室，如膀胱憩室过大或肿瘤较大不能电切者则改为开放手术。在膀胱碎石镜下置入弹道碎石杆将结石击碎，用Elik冲洗器把碎石冲洗出体外。如术前估计结石直径大于3cm者，则于耻骨上作一约5cm小切口行膀胱切开取石并放置膀胱造瘘管。36例结石直径小于3cm者。采用膀胱镜下气压弹道碎石，34例碎石成功，2例因结石较硬气压碎石不成功，中转为耻骨上小切口切开取石。12例因结石直径大于3cm，直接取耻骨上小切口取石并放置膀胱造瘘管。碎石或取石完成后插入wolf电切镜，用5%葡萄糖溶液作灌注液持续冲洗，放置有膀胱造瘘管者则开放该管作为冲洗液出口。电切时输出功率为160～180W，电凝功率为60W，汽化输出功率250W。首先将汽化切割电极置入膀胱颈6点处，从颈口至接近精阜平面切出一约深达前列腺纤维包膜的槽，并以此槽标志向周围扩展，对精阜周围的腺体采用电切环作点片状电切，直至暴露前列腺包膜，最后将镜鞘退到精阜远端附近，观察颈口及腺窝通畅情况。用Elik冲洗器吸出前列腺碎块和血块后，膀胱充水测试排尿顺畅，术后留置三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗。
2 结果
34例患者行气压弹道碎石后行TUVP，手术时间为50～150min，平均80min;14例行切开取石后再TUVP手术时间为60～150min，平均85min 。术中、术后均未输血，无经尿道前列腺电切术(TURP)综合征及膀胱穿孔发生。术后持续膀胱冲洗1～2d然后改为每天冲洗2次，碎石患者3～5d拔除尿管，切开取石患者6d拔除膀胱造瘘管，7～8d拔除尿管。术后随访3个月至5α，3例出现轻度尿失禁，通过理疗、会阴肌锻炼，1个月内治愈;5例出现尿道口狭窄，通过尿道扩张后治愈。前列腺症状(IPSS)评分由术前(28.5±2.0)下降至术后的(7.8±0.4)(P<0.01),术后MFR均>15.0 mL/s。
3 讨论
前列腺增生并膀胱结石是泌尿系常见的疾病之一。前列腺增生引起的下尿路梗阻，可使小结石和尿酸盐结晶沉淀积累而形成结石，是现今膀胱结石在老年人最常见的原因[1]。
气压弹道碎石是以作用力与反作用力的理论为基础，将压缩气产生的声压波作用于碎石装置手柄内的“撞杆”使之高速运动撞击手柄上的治疗探针，从而使结石破碎。此种碎石过程基本无热，对周围组织不造成损伤，而碎石效率高，其作用主要是机械力，无任何波传出，故对人体(包括医务人员)无害[2]。在去除结石后应同时清除导致尿液潴留引起结石复发的因素。TUVP是近年来在TURP基础上开展起来的治疗前列腺增生症的新疗法[3]，作为一种治疗BPH的新方法，汽化切割电极既保留了TURP的切割去除增生前列腺组织的功能，又能使腺体组织快速汽化凝固，封闭血管达到止血[4]，具有操作简单、安全、并发症少的优点。
通过本组手术，体会如下：(1)BPH并膀胱结石，应先处理膀胱结石，然后处理前列腺。因为先处理结石，视野清晰，便于碎石，而且结石清除后便于前列腺手术定位[5]。(2)通过气压弹道碎石术的应用，避免了开放手术可能带来的术后感染，愈合不良，住院时间长的缺点，直接用膀胱镜下弹道碎石可用较粗的碎石杆，易于碎石，减少手术时间。(3)如结石较大，弹道碎石较困难，反复长时间碎石易损伤膀胱粘膜易引起出血，视野不清，同时也容易导致膀胱破裂等合并症，而采用耻骨上小切口膀胱切开取石放置膀胱造瘘管，因切口较小而不易引起切口感染及愈合不良，放置膀胱造瘘管能减少前列腺电切时灌注液的压力，从而减少出现TURP综合征的机会。(4)TUVP能迅速闭塞血管止血，保持视野清晰，减少出血量，减少灌注液的吸收，减少TURP综合征的发生。通过3个月至5α的随访观察和体会，我们认为TUVP结合气压弹导碎石术或耻骨上小切口膀胱切开取石是BPH合并膀胱结石的一种安全、有效的治疗方法。
【参考文献】
[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:941.
[2]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京.人民军医出版社, 1995:131.
[3]章咏霞,庄乾元,周四维,腔内泌尿外科的一种新技术——经尿道前列腺电汽化术[J].中华泌尿外科杂志,1997,18(6):136.
[4]李森.经尿道部分汽化切割治疗高危前列腺增生症48例[J].广东医学院学报,2004,22(1):4344.
[5]刘江山,高兴成.前列腺增生并膀胱结石的腔内治疗[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(12):519520.
