137例中晚期肾结核诊治体会

　　作者：　陈华忠，许志坚 作者单位：1.广东省东莞市清溪医院泌尿外科，广东东莞 523660; 2.广东医学院附属医院泌尿外科，广东湛江524001

　　【摘要】 目的 总结中晚期肾结核诊断与治疗的方法，以提高该病的诊治水平。方法 回顾性分析137例中晚期肾结核患者的临床资料，分析常用诊断方法的优缺点及该病治疗方法的选择。结果 本组57例行非手术治疗，52例随访0.5～8 a，3例死于慢性肾功能衰竭及其并发症;80例行手术治疗，无围手术期死亡病例，2例出现输尿管残端综合征，经切除输尿管残端后愈合;1例膀胱挛缩患者于肾切除术后2a行回肠膀胱扩大术。结论 肾结核治疗应在严格抗结核治疗的基础上部分采用手术治疗。

　　【关键词】 肾结核;肾切除术;抗酸杆菌

　　随着结核病的发病率回升，肾结核的发病率也有明显的增加，而且由于抗生素及抗结核药物的不规范应用等因素，其临床表现日趋不典型，使不少的肾结核患者延误诊治。本文就我们医院1993-2007年收治的137例中晚期肾结核患者的诊治体会作一总结。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组137例，其中男81例，女56例，年龄22.5～70.2岁，平均年龄36.6岁。病程4～258个月，平均16个月。单侧肾结核109例，双侧肾结核11例，一侧肾结核对侧肾积水17例;伴肺结核22例，膀胱结核10例，腰椎结核3例，附睾结核3例，女性生殖系统结核2例。本组患者尿频、尿痛、血尿三种症状同时出现者69例(50.4%)，表现为其中两种症状者39例(28.5%)，表现为其中一种症状者14例(10.2%)，15例(10.9%)患者无此三种典型症状;伴有腰痛44例，发热27例，肾功能不全者11例，消瘦8例，排尿困难4例，腹痛3例，尿失禁2例。

　　1.2 辅助检查

　　实验室检查：尿常规异常者129例(占94.2%)，其中93例脓尿，尿蛋白(+)～()64例，红细胞(+)～()55例;连续3次寻找尿抗酸杆菌130例，阳性77例(59.2%);61例行血沉检查，大于正常者28例(45.9%);行普通细菌培养42例，阳性21例(50.0%)。X线检查：75例行双倍量或大剂量静脉肾盂造影，21例行逆行肾盂造影检查，67例患侧不显影，48例显示有肾盂、肾盏的破坏和程度不等的积水，10例可以见到肾脏皮质的空腔样变。膀胱镜检查：71例行膀胱镜检查，14例发现结核结节，19例三角区充血明显，28例膀胱溃疡，患侧输尿管口闭锁3例。其它检查：B超检查133例，提示肾积水57例，肾结石21例，肾脓肿67例，有结构改变但不能提示诊断3例，明确提示结核病56例;CT检查57例，51例明确提示结核病。

　　1.3 治疗方法

　　非手术治疗：开始2个月采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺联用，后4个月采用异烟肼及利福平联用;8周抗结核治疗后疗效欠佳或静脉肾盂造影、B超等检查显示患侧肾严重破坏、丧失功能时行手术治疗。术式为肾部分切除术、肾及部分输尿管切除术等，必要时行输尿管成型术。术后继续抗结核治疗6个月～1a至临床症状消失、尿抗酸杆菌检查阴性，复查静脉肾盂造影无异常。

　　1.4 结果

　　本组57例(41.6%)行非手术治疗，52例随访0.5～8 a，3例死于慢性肾功能衰竭及其并发症;80例 (59.4%)采用手术治疗，其中部分肾切除10例，患侧肾及部分输尿管切除术62例，输尿管成型术8例。无围手术期死亡病例，2例出现输尿管残端综合征，经切除输尿管残端后愈合;1例膀胱挛缩患者于肾切除术后2a行回肠膀胱扩大术。手术切除标本均经病理检查明确诊断。

　　2 讨论

　　肾结核是泌尿生殖系统常见疾病之一，近年来发病率有升高趋势。由于人们对泌尿系结核早期病变及临床表现认识上的不足，同时有些并发肾结石病例，临床医生满足于肾结石的诊断及处理，忽视了肾结核的诊断，导致不少肾结核患者延误诊治，致使大部分肾结核患者确诊时已属中晚期。

　　中晚期肾结核的典型临床表现为逐渐加重的尿频、尿痛及血尿三大症状，但近年来由于抗生素大量滥用，使具有典型临床特点的肾结核患者数量有所下降，取而代之出现较多存在上述症状中的两种、一种甚至完全没有上述三大症状的患者(称为不典型肾结核)，给临床诊断带来困难[1]。本组病例症状比例从高到低依次为腰痛、尿频、发热、血尿、尿痛、尿液混浊。本组患者三种典型症状同时出现者占50.4%，表现为其中两种症状者占28.5%，表现为其中一种症状者占10.2%，有10.9%患者无此三种典型症状。我们体会到不典型肾结核病例常见症状有无痛性血尿、腰痛、尿频等，易误诊为泌尿系结石或泌尿系肿瘤等疾病，有时需要行CT检查，以免发生误诊。值得引起重视的是本组患者中40例合并有其它部位的结核感染灶，其中肺部结核22例，生殖系统结核5例，所以有结核病史的患者如果出现膀胱刺激征或无痛性血尿时需警慎肾结核的发生，同时对有结核病史的患者如果有不孕不育时也应考虑到生殖系统结核的可能性。

　　实验室检查中尿常规异常者占94.2%，说明肾结核患者尿液异常比例较高，对高度可疑的中晚期肾结核患者有一定的参考作用。24　h尿沉渣找抗酸杆菌对确诊肾结核有重要的意义[2]，而且特异性高，简单经济，因此应将其作为诊断肾结核必不可少的手段之一;但尿中结核菌的排出并不是连续的，因此阳性率不高。而且近年来我国非结核分枝杆菌逐渐增加，在临床工作中易导致误诊的发生，应引起重视。本组中连续3次寻找尿抗酸杆菌的阳性率为59.2%，未发现假阳性。

　　由于B超对肾结核的诊断缺乏特异性，目前对它的价值存在争议，但发现肾脏异常阳性率较高。本组B超检查133例，明确提示肾结核病56例，诊断准确率为42.1%，发现肾脏异常阳性118例，阳性率88.7%。因此我们认为B超对中晚期肾结核的诊断仍有重要价值，为筛选病例提供重要线索。膀胱镜检可见到浅黄色的粟粒样结核结节，较重的病例可见到黏膜充血、水肿、溃疡。本组71例曾行膀胱镜检查，90.1%患者有异常改变，并可经膀胱黏膜活检方法在患侧输尿管口周围黏膜及可疑病损黏膜取活检病理检查，明确诊断，所以我们认为在一些疑难病例中膀胱镜检查有时能起到十分重要的诊断作用。静脉肾盂造影在肾结核的诊断中有十分重要的地位，典型的表现对中晚期肾结核有确诊的价值[3]。本组中75例行大剂量静脉肾盂造影，21例行逆行肾盂造影检查，67例患侧不显影，48例显示有肾盂、肾盏的破坏和程度不等的积水，10例可以见到肾脏皮质的空腔样变，说明静脉肾盂造影在中晚期肾结核诊断方面会由于一部分患者肾功能丧失及输尿管阻塞，影响其诊断的准确率[4]。CT能弥补上述不足，可较好地显示肾结核肾内侵犯范围，如肾盏侵犯、皮质变薄、肾结核性脓肿及肾造影剂排泄情况，对钙化的范围及分布显示较好等。此外，CT能理想显示肾结核肾外侵犯，并且能显示无功能的肾结核改变。本组CT检查57例，51例(89.5%)有明确提示结核病，因此我们认为CT对中晚期肾结核的诊断作用优于静脉肾盂造影。

　　肾结核是全身疾病的组成部分，不能仅仅依靠手术治疗。对中晚期肾结核的治疗一般在患者耐受的前提下先行正规的抗结核治疗[5]。只有当肾脏遭到严重破坏，或肾脏已完全丧失功能，有严重的继发感染、大出血和高血压而对侧肾正常时，则行病肾切除术。双侧肾结核经严格的抗结核治疗后，如病变严重一侧功能仍丧失时也应行肾切除术。手术后继续坚持抗结核治疗6个月。本组57例行非手术治疗，52例随访0.5～8 a，其中3例死于慢性肾功能衰竭及其并发症，该3例患者均因发现病情晚而丧失手术机会。80例手术治疗， 2例出现输尿管残端综合征，经切除输尿管残端后愈合，提示肾切除手术时输尿管应尽可能贴近膀胱壁，以防止该并发症发生。

　　【参考文献】

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　　[3]吴卫忠.尿路造影对于肾结核的诊断价值与探讨[J]. 医用放射技术杂志, 2004，2：3637.

　　[4]林兴旺, 纪建松. 影像学评估晚期无功能性肾结核的比较研究[J]. 浙江临床医学，2006,8(7):683684.

　　[5]吴阶平.黄家驷外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,1998：1812.