肾移植术后并发尿漏原因分析及预防性护理措施
发表时间：2010-08-23 浏览次数：412次
作者：周蓉 陈锦 李黔生
【摘要】 目的 探讨肾移植术后发生尿漏的原因和预防措施。方法 1993年12月～2002年4月在我科行肾移植手术的638例患者中，发生尿漏35例采用硅胶管作输尿管支架管，经膀胱穿出腹壁外引流方式与采用5F双J管作输尿管内引流方式进行比较。结果 内引流患者术后尿漏发生率比外引流低，差异有显著性(P<0.05)。结论 内引流较外引流发生率低，术后保持引流通畅，严密观察引流量及移植肾区情况 ，尿管拔除后2h训练排尿功能是关键。
【关键词】 肾移植;尿漏;护理
肾移植术后尿路并发症包括尿漏、尿路感染、输尿管膀胱吻合口狭窄和急性输尿管梗阻。肾移植术后尿漏是尿路疾病中最常见的并发症之一，严重者可导致移植肾功能丧失，甚至患者死亡。预防肾移植术后尿路并发症的发生，对提高肾移植成功率具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自1993年12月～2002年4月，共行同种异体肾移植638例，男461例，女177例，其中3例为亲属肾移植，其余为尸体肾移植。发生尿漏35例(其中男21例，女14例)，发生率约为5.49%。受体平均年龄38.6(14～72)岁。在B超下定位行局部穿刺抽液22例，穿刺液经证实有尿液成分;5例行大剂量IVU发现造影剂外渗3例;膀胱造影明确膀胱漏5例。
1.2 方法 临床一般采用内外引流，输尿管均采用膀胱外前侧壁吻合。切开膀胱壁2.5cm，分离出膀胱黏膜，行输尿管与膀胱黏膜连续缝合吻合，并制作黏膜下隧道。上述肾移植患者638例中有296例常规应用硅胶管作输尿管支架管经膀胱穿出腹壁外引流方式，移植肾上、下极各放置多孔橡胶管1根接负压瓶引流;342例患者采用5F双J管做输尿管内引流。
2 结果
两种引流方法尿漏发生情况，见表1。
表1 肾移植术后尿漏发生情况 (略)
5例膀胱漏均经再次留置尿管1～2周治愈;23例吻合口漏，其中12例经尿管和伤口引流管接负压引流治愈，9例行输尿管膀胱再植术后治愈，2例行移植肾输尿管与自体输尿管吻合治愈;7例输尿管漏，其中1例移植肾盂与自体输尿管吻合，3例移植肾输尿管与自体输尿管吻合治愈，1例膀胱悬吊输尿管再植治愈，2例分别为移植肾输尿管与膀胱瓣和自体输尿管吻合后再次漏尿并肾周积脓而行移植肾切除。
3 护理
3.1 尿漏的观察护理 (1)保持各种引流管通畅、固定及切实有负压吸收，及时倾倒引流瓶内液体及更换引流瓶，防止逆行感染的发生。严密观察移植肾周引流液量、色、质，做好各种记录。当负压引流量由少增多，颜色由血性逐渐变成淡黄色的透明液体，而尿量逐渐减少时应考虑有尿漏的发生。(2)观察切口敷料是否清洁、干燥，特别是在拔除引流管和支架管后应注意伤口有无渗液，渗出液体的质、量，有无臭味等。对切口敷
料渗出较多者应及时予以更换，保持局部清洁，做好伤口周围皮肤护理，必要时可用氧化锌软膏外涂。(3)注意观察移植肾周围有无短期内迅速增大的包块以及气囊尿管引流量的突然减少。(4)控制感染。除选用足量有效的抗生素外，行膀胱冲洗是不可忽视的重要一环。尿漏患者可予以1∶5000呋喃西林少量多次冲洗膀胱，一般每日2～4次，每次20～50ml。(5)耐心细致地做好基础护理，加强支持疗法，进食高蛋白、高热量、多维生素食物，促进伤口愈合。
3.2 心理护理 由于病情复杂，疗程较长和生活上的不便，患者存在不同程度的焦虑和恐惧，有的甚至以为移植肾功能丧失或移植手术失败，有的患者因需要进行再次手术而更加恐惧。护士应经常巡视病房，安慰、鼓励患者，充分掌握患者的心理状态，进行有关的健康宣教及自我保健知识，并可请已治愈的患者向其传授经验，增强战胜疾病的信心。
4 讨论
4.1 肾移植术后尿漏原因分析 肾移植术后尿漏是一种严重的术后并发症，发病率在国外为3%～10%，最低为0.5%。主要原因是：(1)由于取肾技术不佳，输尿管远端供血不足。(2)吻合口缝线脱落、吻合口针距过稀、吻合口包埋欠佳等。与手术直接相关的尿漏多发生在术后1～3天内，部位多在吻合口。术中加用双J管内支架引流后，其发生率可降至2.34%，而术中未置双J管，采用腹壁外引流尿漏发生率9.12%。本组膀胱漏5例均发生在外引流患者，主要原因是硅胶管穿出膀胱部位缝合不牢靠以及窦道尚未形成有关。吻合口漏发生与输尿管末端血供障碍、严重感染、导尿管阻塞、输尿管排斥反应有关[1]。输尿管漏是一种严重并发症，治疗难度大，预后不佳[2]，发生原因主要为：取肾时输尿管周围脂肪分离过多并损伤其间血管分支;排斥反应时输尿管血管产生血栓;输尿管周围严重感染的直接侵蚀或破坏输尿管管壁血管;取肾或修肾中损伤输尿管等。我科采用双J管引流，效果好，不易脱落，尿路并发症发生率低[3，4]，与国外报道相一致。
4.2 采取预防性护理措施 为了防止或减少肾移植术后尿漏的发生，笔者认为保持术后引流通畅是关键。术后早期由于移植肾不同程度损伤，可能分泌血性尿液，易形成血块堵塞管道。应注意观察，特别是在进行各项操作时更要防止管道脱落，拔除尿管后近3天嘱患者每小时排尿1次，避免膀胱过度充盈。尽量减少突然、剧烈的体位变动，以免过度牵拉移植肾输尿管，搬动患者时要小心，做好各种生活护理。另外还需严密观察排斥
反应，应注意腹壁、膀胱前区及阴囊、大阴唇有无水肿以及患者有无腹痛、腹胀等症状。大剂量激素冲击治疗时影响伤口愈合，易发生尿漏，文献报道排斥反应可诱发尿漏发生，护士应熟悉排斥反应的先兆，密切观察，要高度警惕，经常巡视，及早发现发生排斥反应的征兆。
【参考文献】
1 夏穗生.器官移植学.上海：上海科学技术出版社，1995，167-169.
2 齐隽，何长民，闵志廉，等.移植肾输尿管长段的预防和外科处理.中华器官移植杂志，1997，18：231-233.
3 Kumar A,Verma BS,Srivastava A,et al.Evaluation of the urological complication of living related renal transplantation at a single center during the last 10 years:impact of the double.J Urol,2000,164:657-660.
4 Benoit G,Blanchet P,Eschwege P,et al.Insertion of a double pigtail ureteral stent for the prevention of urological complication in renal transplantation:a prospective randomized study.J Urol,1996,156:881-884.
作者单位： 400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科肾移植病房
