输尿管镜联合钬激光治疗输尿管狭窄31例

　　作者：黄苏溪 袁超英, 海拉提·阿不都力江, 袁 杰, 肖华平, 闫 东, 王 军, 刘 珩 作者单位：武警新疆总队医院泌尿科, 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的:　探讨输尿管镜联合钬激光治疗输尿管狭窄的疗效。方法:　对31例输尿管狭窄患者采用输尿管硬镜扩张或联合钬激光行内切开术治疗,术后留置1根或2根F5双J支架管,2～3个月后拔管。结果: 31例病人中，3例发生输尿管穿孔，5例失败。中转开放手术3例,2例改经皮肾穿顺行治疗。26例手术成功病人中，硬性扩张成功10例，钬激光治疗成功16例;术后均有不同程度血尿,3例术后发生感染，经抗炎治疗后治愈。无邻近重要脏器损伤,无大出血、尿瘘等严重并发症, 术后2～3个月拔除双J管,随访6～12个月,痊愈20例(64.5%),好转6例(19.4%),无效5例(16.1%)。结论：　输尿管镜联合钬激光治疗输尿管狭窄是一种安全、有效的微创手术方法。

　　【关键词】 输尿管狭窄; 钬激光; 输尿管镜

　　Treatment of ureteral stricture with ureteroscopy and Holmium Laser

　　(report of 31 cases)

　　HUANG Su-xi, YANG Chao-yin, Hailati·Abudulijiang, et al

　　(Department of Urology, Xinjiang Corps Hospital of Chinese People′s Armed Police Forces,

　　Urumqi 830094, China)

　　Abstract:　Objective:　To evaluate the treatment of ureteral stricture with ureteroscopy and holmium laser.　Methods:　Thirty one cases with ureteral strictures underwent by ureteroscopy and/or holmium laser. Postoperatively, one or two F5 ureteral stents were remained indwelling for 2～3 months. Results: No severe complications were observed. 3 cases were ureter perforation, 5 cases were unsuccessful with endoureterotomy. 3 cases were turn to operated. 2 cases were managed by mini-PCNL. 26 cases were successful (10 cases were conducted by ureteroscopy, 16 cases were managed by holmium laser); There were hemorrhage in 31 cases.3 cases were infection, and cured. No patients were complicated with massive hemorrhage or urinary fistula. The ureteral stents were removed after 2～3 months. Following-up 6～12 months, heal in 20(64.5%)， improvement in 6(19.4%)， unresponsive in 5(16.1%). Conclusions:　 ureteroscopy and holmium laser are safe, effective and m inimally invasive method for ureteral stricture.

　　Key words: ureteral stricture; holmium laser; ureteroscopy

　　输尿管狭窄以往治疗多采用开放手术，近年来随着腔内微创技术的发展，尤其是输尿管镜的临床大量应用，输尿管镜及其他腔内仪器治疗输尿管狭窄作为一种创伤小、恢复快、并发症少的微创方法,受到泌尿外科医生的欢迎。我院2004年3月～2008年10月采用该法治疗输尿管狭窄31例,效果满意,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组31例,男性20例，女性11例，年龄18～71岁，平均44.3岁。所有患者狭窄侧肾脏均有不同程度的积水及腰部胀痛等症状，其中12例为重度积水。狭窄部位于右侧输尿管10例，左侧21例;狭窄位于输尿管上段10例，中段4例，下段17例。输尿管狭窄段长度为0.4～2.0 cm。 9例为输尿管切开取石术后，5例为肾盂输尿管连接(UPJ)梗阻行整形术后，7例为输尿管结石行多次体外震波碎石术(ESWL)治疗后，8例输尿管结石伴输尿管狭窄及息肉，2例狭窄原因不明。所有病人均经B超、静脉尿路造影(intravenousurography, IVU)或逆行肾盂造影或核磁共振水成像(MRU)等检查明确诊断。

　　1.2 治疗方法 采用连续硬膜外或全麻，应用德国Wolf 8.0/9.8 F输尿管硬镜,国产科瑞达钬激光机。分别采取输尿管镜硬性扩张、经皮肾穿及输尿管镜下钬激光狭窄切开等方法进行治疗，在斑马导丝引导下置入Wolf输尿管硬镜至病变部位,见输尿管腔缩窄,进镜受阻,在导丝引导下努力将输尿管镜扩张狭窄部，如成功，则于输尿管镜下直接留置1根或2根F5双J支架管,2～3个月后拔管。如不成功则通过操作孔插入钬激光光纤至狭窄段,设定钬激光功率15 W(能量2.0～3.0 kJ,频率10～15 Hz),自下而上切开狭窄段,可以分多个方向同时切开,切开方向为UPJ在外侧(2～5点),髂血管段及膀胱壁间断在上方(11～1点),其他输尿管段在后外侧(3～6点), 深度达输尿管壁全层至周围脂肪组织,并用镜身扩张，再将输尿管镜通过狭窄段向上,进退镜无明显阻力,留置单根F5或F6双J管或双根双J管2～3个月。合并输尿管结石者用钬激光碎石,合并输尿管息肉者用钬激光将息肉电灼汽化,并取组织活检。如狭窄严重的，逆行失败，则可行经皮肾镜从上往下用钬激光进行切开。

　　1.3 疗效评判标准 治愈:症状消失，B超及IVU示肾积水明显减轻;好转:症状基木消失或明显好转，B超及IVU示肾积水有所减轻或经过较长时间观察肾积水未加重;无效:症状无缓解或很快又重新出现，B超及IVU示肾积水无减轻甚至加重。

　　2 结果

　　31例病人中，3例发生输尿管穿孔，5例失败,中转开放手术3例,2例改经皮肾穿顺行治疗。18例扩张手术顺利。硬性扩张成功10例，钬激光治疗成功16例。术后均有不同程度血尿,平均2 d，3例术后发生感染，经抗炎治疗后治愈。无邻近重要脏器损伤,无大出血、尿瘘等严重并发症, 术后2～3个月拔除双J管,随访6～12个月,痊愈20例(64.5%),好转6例(19.4%),无效5例(16.1%)，其中2例将肾切除。另3例因狭窄段较长，术后6个月行输尿管狭窄段切除及输尿管端端吻合术治愈。

　　3 讨论

　　输尿管狭窄常由于结石嵌顿、炎症、先天性、术后疤痕、手术创伤、肿瘤、息肉等原因引起,造成狭窄段以上尿路扩张积水,常并发结石、感染等,使肾功能受损,临床上以输尿管瘢痕性狭窄多见[1], 以往多采用开放性手术治疗,不仅创伤大,并发症多,且术后有再发生狭窄的可能。自1986年采用逆行输尿管镜下内切开术以来,此技术被泌尿外科医师接受并得到了较快的发展[2]。近年来,随着腔内技术的广泛应用,尤其是输尿管镜技术和腔内设备的发展，给输尿管狭窄带来了新的微创方法,该技术具有创伤小、安全、效果佳、恢复快、住院时间短等优点。本组31例患者，我们主要采用了输尿管硬性扩张、经皮肾穿及钬激光内切开治疗。术后平均随访10个月,一次手术成功率83.9%,与Razdan等[3] 报道相近。

　　输尿管镜直接扩张主要针对对狭窄段短、1.0～2.0 cm以内狭窄程度较轻、能通过导丝的输尿管狭窄，输尿管镜直接扩张术操作时动作轻柔，在输尿管镜通过狭窄段前先将导丝插过狭窄部位，有时金属导丝难以通过时也可用硬膜外导管作为导丝反复试插，由于硬膜外导管更细更软，一般多能通过狭窄段，然后在导丝引导下缓缓将输尿管镜通过狭窄段，并停留几分钟以达到扩张狭窄的目的。在退出输尿管镜时，如果能看到狭窄部位输尿管壁有不规则裂开或出血，说明效果良好，否则需结合钬激光行内切开治疗。但遇到进镜阻力较大，应特别慎重，以避免发生输尿管断裂。

　　本组输尿管狭窄病人中，有的狭窄程度较高，狭窄段较长，输尿管镜不能通过，或有的合并结石及息肉,输尿管镜下钬激光技术治疗既可以解除输尿管狭窄引起的梗阻,又能治疗结石与息肉,起到双重治疗作用。它充分体现了钬激光的优越性。钬激光光纤纤细而精确,不但能有效准确地切除疤痕组织,同时又能止血，在治疗的同时能保持视野清晰,使输尿管镜直视下视野清晰度高,安全可靠,可看到切开的长度和深度。钬激光可达到有效的组织凝固、汽化、切割及良好的止血目的,热损伤小,瘢痕形成少,术后不易复发,使它成为更吸引人的治疗措施[4,5]。

　　另外有2例通过逆行输尿管镜无法治疗狭窄，改用经皮肾穿顺行进行治疗输尿管狭窄，效果满意。采用经皮肾穿患者往往肾脏积水较重，经皮肾穿相对较安全。经皮肾穿穿刺成功后，用输尿管镜联合钬激光，从上往下，水压大，视野清，可操作的空间大，大大减少了手术的危险性。提高了手术的成功率。经皮肾穿不失为一种治疗输尿管狭窄的有效途径。

　　对于治疗失败的病人，我们分析原因主要是病变程度较严重，局部因素较多，如有手术史、结石嵌顿时间过长、多次行ESWL术、狭窄段较长等。对于钬激光切开的深度，我们认为切开的关键在于必须把狭窄段输尿管全层切开,如切开不完全,则狭窄难以消除,其深度为输尿管壁全层,直达输尿管周围脂肪[6] 。内切开后输尿管内常规留置双J管8～12周, 其具有内支架和内引流作用,有利于输尿管尿路上皮修复，保持切开输尿管的连续性,预防周围瘢痕组织再度挛缩狭窄,引流尿液,防止尿外渗形成输尿管瘘[7,8],期间需用抗生素行抗感染治疗,以防感染又致狭窄[9]。

　　总之,输尿管镜及联合钬激光内切开治疗输尿管狭窄具有创伤小、恢复快、操作简单、并发症少、住院时间短、效果满意等优点,有其独特优越性,值得临床推广。

　　【参考文献】

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　　[3] Razdan S, Silberstein IK, Bagley DH. Ureteroscopic endoureterotomy [J]. BJU Int,2005,95(supple2):94-101.

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　　[5] Laven BA, OC′onnor RC, Steinberg GD, et al. Long-term results of antegrade endoureterotomy using the holmium laser in patients with ureterointestinal strictures[J]. Urology, 2001,58(6):924-929.

　　[6] 刘冠照,李 逊,吴开俊,等.输尿管硬镜联合钬激光碎石治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志, 2003,9(9):16-18.

　　[7] Erturk E, Sessions A, Joseph JV. Impact of ureteral stent diameter on symptoms and tolerability[J]. J Endouro,l 2003, 17(2):59-62.

　　[8] Barbalias GA, Liatsikos EN, Kagadis GC, et al. Ureteropelvic junction obstruction: an innovative approach combining metallic stenting and virtual endoscopy[J]. J Urol, 2002,168(6):2383-2386.

　　[9] Huang XJ,Shen JS,Xu SH, et al. The treatment of upper uretero stone with minimary invasive PCNL[J].China Journal of Modern M edicine,2003,13(7):60-61.