经皮肾镜治疗肾结石出血附11例报告

　　作者：阿依丁·谢尔亚孜旦 艾合买提·艾买尔， 安尼瓦尔·牙生安尼瓦尔·牙生 王玉杰， 乃比江·毛拉库尔班,哈木拉提·吐送, 尼加提·卡德尔 作者单位：新疆医科大学第一附属医院泌尿外科, 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的: 探讨经皮肾镜碎石术(PCNL)并发严重出血的原因和对策。方法: 选取我院自2005年7月～2007年8月307例经PCNL治疗肾结石患者的临床资料，研究术中、术后出血的原因以及对策。 结果: 本组有11例出现严重出血，7例通过补充血容量、止血等保守治疗痊愈出院，4例保守治疗无效，经超选择肾动脉栓塞痊愈出院。结论: 术中出现操作并发症、肾实质厚度、既往有肾切开取石手术史、手术时间过长、结石体积较大并质地较硬、感染、多次体外冲击波碎石(ESWL)均能增加出血量， 如保守治疗无效，超选择肾动脉栓塞是治疗的有效选择。

　　【关键词】 经皮肾镜碎石术; 出血; 治疗

　　Bleeding in percutaneous nephrolithotomy for renal calculi: report of 11 cases

　　Ayiding·Xieeryazidan, Aihemaiti·Wumaier, Anewar·Yashen, et al

　　(Department of Urology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: 　Objective: To discuss the cause and treatment of severe hemorrhage in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods: Clinical data of 307 cases of PCNL for renal calculi from July 2005 to August 2007 were selected. The causes and treatment of hemorrhage during or after operation were studied. Results: Eleven cases suffered from severe hemorrhage, among them 7 patients were cured conservatively by supplement blood volume, haemostasis therapy etc, 4 cases who did not respond to conservative means were cured by selective renal arterial embolization. Conclusions: Hemorrhage increased by Complication during operation, thickness of renal parenchyma, history of kidney open surgery, prolong of operation time, large cubic capacity and hardness of calculi, infection, history of multiple extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL), selective renal arterial embolization is an effective therapy if it is not respond to conservative means.

　　Key words: percutaneous nephrolithotomy; hemorrhage; treatment

　　采用经皮肾镜技术处理肾结石尤其是复杂性肾结石，因具有创伤小、恢复快、清石率高的特点日益受到广大患者的欢迎。如何恰当处理经皮肾镜术中、术后的严重出血,成为泌尿外科医师关注的问题。2005年7月～2007年8月我院采用经皮肾镜治疗肾结石307例患者，术中、术后严重出血11例(3.58%),经保守和介入治疗取得较好疗效。现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组11例患者，年龄28～67岁，平均42.3岁，男性10例 女性1例，结石直径为15～35 mm，平均24.4 mm，均为多发结石，结石分布于各中盏及下盏，伴有双侧肾结石者2例，既往有肾开放取石术者2例，曾多次行体外冲击波碎石(ESWL)1例，肾实质厚度大于2 cm者6例，肾实质厚度大于1 cm者5例，结石梗阻合并感染积脓者2例。

　　1.2 方法 采用硬膜外或全麻 ,患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水并留置导尿，然后改俯卧位，患者腹区垫高，便于术中穿刺操作，采用Philips HD3型B超定位，根据结石位置建立经皮肾通道，通常取11肋间或12肋下与腋后线交点为穿刺点，B超定位，18G穿刺针刺入目标肾盏，尿液流出后推出针芯，置入安全导丝，先用筋膜扩张器由F8扩张至F16，再继续用金属扩张器扩至F24，放置外鞘，再置入F20.8新型标准经皮肾镜，采用瑞士EMS第三代碎石清石系统(lithoclastmaster)，包括气压弹道碎石与高效能超声碎石、负压吸引装置。超声联合气压弹道碎石。取石后常规顺行留置双J管及肾造瘘管。

　　2 结果

　　本组11例患者均一期穿刺成功，均为单通道取石，平均手术时间为94 min(62～138 min),平均结石处理时间为58 min(45～81 min)，其中2例双肾多发结石同时行双侧肾结石手术(1例既往有双侧肾开放取石史)。本组患者术后出血时间为1～10 d，平均4 d，其中10例在拔造瘘管前出血，1例在拔造瘘管时出血。临床表现为：突发持续血尿，颜色呈鲜红色，术后血红蛋白较术前下降幅度40～70 g/L，均先卧床制动，给予夹毕造瘘管1～2 h，静脉给予止血药物，扩容，输血，形成血凝块伴排尿困难者给予生理盐水冲洗膀胱，7例患者经上述治疗后血尿消失，症状缓解。4例患者经保守治疗无效，立即急诊行肾动脉造影，患者均采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，超选择插管至肾动脉或肾段动脉行DSA检查，进一步超选插管至肾分支动脉出血口，以明胶海绵或弹簧圈进行栓塞止血，止血效果明显，24 h后造瘘管引流液颜色转清，血尿等症状消失，全身情况改善，复查血红蛋白及血肌酐显示正常。

　　3 讨论

　　随着经皮肾镜技术及腔内碎石技术的不断提高及完善，PCNL作为复杂性肾结石的首选治疗方法已广泛应用于临床，但其也存在并发症，如出血、邻近脏器损伤等。术后大出血是经皮肾镜最严重的并发症之一。Marshall等[1]报道PCNL术中、术后发生大出血的几率是3%，严重出血可以发生在肾脏穿刺，通道扩张，肾镜操作等任何一个环节或术后早期，但也有报道个别发生在术后13周[2]，严重出血成为经皮肾镜后顾之忧，如何预防和处理该并发症是临床医师棘手的问题。

　　3.1 穿刺定位 目前穿刺定位多采用X线和B超两种方法，X线定位因是平面图像，而且无法判断肾脏位置的深与浅及穿刺针是否在肾脏。我们选择B超定位，B超定位在选择目标肾盏、引导穿刺方面有诸多优点，可以提供穿刺肾脏的内部结构，结石与局部肾盏的关系，肾实质的厚度，穿刺入针的角度、方向及深度，增加了肾穿刺的准确性，减少了穿刺扩张通道的失血量。穿刺部位的选择应在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”，此处进针相对损伤小[3]。对无积水肾脏，穿刺风险加大，因实质厚时，肾脏血供亦增加，更容易损伤血管，我们建议对无积水肾脏，术前行CT三维重建，了解肾脏的血管分布，以减少出血风险。

　　3.2 工作通道的建立 工作通道的扩张成功与否是术中、术后出血的重要因素，穿刺成功后，先用筋膜扩张器扩张，再选用套叠式扩张器扩张至F24，扩张时力量不能太大，把握好深度，不能过深，否则可以引起对侧肾实质损伤出血，若扩张深度不够，可以置入肾镜观察，将其扩张鞘推入集合系统。李逊等[4]提出14～16 F微造瘘经皮肾镜术降低了手术并发症的发生率，避免了肾实质因大口径扩张而造成的撕裂。但小口径肾镜操作通道较小，操作不便，降低了结石清除效率，增加了手术时间，目前已有运用球囊扩张器技术减少对血管损伤的报道[5]。

　　3.3 操作注意事项 操作应轻柔，尤其是有开放手术病史及多次体外冲击波碎石患者，因其肾脏与周围组织粘连而相对固定，若一味追求清石率，肾镜摆动幅度过大，则可以引起肾盏颈撕裂。对于存在于肾镜视野死角的结石，若力量过大，勉强进入肾盏，也可以发生肾盏损伤出现大出血，此类患者不能勉强取石，可保留通道二次取石或B超引导下建立第二通道。对于质地坚硬的结石，自然手术时间延长，我们建议使用气压弹道联合超声碎石，清石效率会提高。本组有2例患者，穿刺后发现有脓液引出，肾盏粘膜充血水肿，碎石后粘膜撕裂出血，经保守治疗好转，我们认为此类患者应保留通道充分引流，适当运用抗生素，待水肿完全消失后再进行清石。

　　3.4 出血的处理 应严密观察患者出血情况，早期发现并采取有效措施，包括术中、术后运用止血药物，输血，术后避免早期下床活动，保持尿管通畅，绝对卧床等，若膀胱内出现血凝块，及时进行膀胱冲洗，并同时夹毕造瘘管1～2 h，通过上述治疗，多数

　　患者均可以达到止血目的。若患者经上述治疗后未见明显好转或血尿反复发作，应考虑到损伤动脉的可能，此时应果断行介入栓塞治疗，其治疗效果确实可靠，因选择性高，不会引起肾功损害，本组有4例患者保守治疗无效，采用数字减影下栓塞出血的肾分支动脉，其中处理双侧结石的1例患者，同时出现双侧出血，行双侧出血的分支肾动脉栓塞，24 h后造瘘管颜色转清，血尿消失，复查肾功显示正常。

　　综上所述，术中出现操作并发症、肾实质厚度、既往有肾切开取石手术史、手术时间过长、结石体积较大并质地较硬、感染、多次体外冲击波碎石(ESWL)均能增加出血量，一旦发生严重出血，若经夹闭造瘘管、止血、输血等保守治疗无效，超选择肾动脉介入栓塞技术治疗经皮肾镜碎石术并发严重出血,是安全、有效的,而且能最大程度地保留肾组织和保护肾功能[6,7]。

　　【参考文献】

　　[1] Marshall L, Stoller J, Stuart WJ, et al. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy[J]. J Urol, 1994, 152:1977-1981.

　　[2] Vignali C, Lonzi S, Bargellini I, et al. Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol,200414:723-729.

　　[3] Jackman SV， Hedican SP， Peters CA， et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children experience with a new technique[J]. Urology,1998,52:697-701.

　　[4] 李 逊，曾国华，袁 坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版)，2004，36:124-126.

　　[5] Samuel CK, Ramsay LK, James EL. Percutaneous nephrolithotomy: an update[J].Curr Opin Urol, 2003,13:235-241.

　　[6] Pappas P, Leonardou P, Papadoukakis S, et al. Urgent superselective segmental renal artery embolization in the treatmentof life-threatening renal hemorrhage[J]. Urol Int, 2006, 77(1): 34-41.

　　[7] Martin X, Murat FJ, Feitosa LC, et al. Severe bleeding after nephrolithotomy: results of hyperselective embolization[J]. Eur Urol, 2000, 37(2):136-139.