输尿管镜下气压弹道碎石术并发症防治
发表时间：2010-09-03 浏览次数：400次
作者：梁国力 罗功唐 王炜 作者单位：(包钢职工医院泌尿外科，内蒙古包头 014010)
【关键词】 并发症
2003年4月至2007年2月我们行输尿管镜下气压弹道碎石术治疗尿路结石88例，现将临床应用中出现的并发症报告如下。
1 临床资料
本组共88例行输尿管镜下气压弹道碎石术，男46例，女42例，年龄15～75岁，平均38岁。肾盂结石2例;输尿管结石75例(左侧32例，右侧38例，双侧5例)，其中输尿管上段结石18例，输尿管中段结石25例(多发性结石3例)，输尿管下段结石32例(多发性结石4例);膀胱结石8例(多发性结石3例);后尿道结石3例。
采用WOLF8/9.8硬性输尿管肾镜，国产液体灌注泵，瑞士EMS气压弹道碎石机，气压弹道金属探杆，WOLF输尿管镜取石钳，0.89mm进口斑马导丝，国产4F、5F输尿管导管，5～7F进口或国产双J管。
患者采用连续硬膜外麻醉或局麻，取膀胱截石位，在连续注水情况下将输尿管镜经尿道插入膀胱，在F4或F5输尿管导管或导丝引导下用灌注泵扩张法直接入镜[1],见到结石后，从输尿管镜弹道工作通道插入气压弹道金属探杆，将结石轻压在输尿管壁上，启动压缩泵予单脉或连续脉冲碎石。结石粉碎后，输尿管内常规留置F5输尿管导管 2～5 天，或5号双J导管，引流2～8周后拔除，输尿管息肉明显者留置12周后拔除。
2 结果
本组发生输尿管穿孔4例，其中2例顺利击碎结石并将双J管越过穿孔置入肾盂内，2例改行开放手术取石并修补输尿管。结石上移5例，其中4例位于输尿管上段，1例位于输尿管中段，随后行体外冲击波碎石(ESWL)治愈。输尿管息肉伴输尿管结石6例，其中4例输尿管镜可通过息肉至结石进行碎石，术后留置双J管;2例息肉并输尿管狭窄，输尿管镜无法通过，改开放手术，行输尿管息肉切除、取石术，术后出现不同程度血尿、腰痛、发热等症状，予以抗炎、解痉、止血等治疗后症状消失。有3例出现高热(>39℃)，加强抗生素治疗并适当延长使用时间后治愈。
3 讨论
输尿管肾镜及气压弹道碎石机的临床应用，为泌尿系疾病患者提供了一种全新的治疗方法和直接检查手段[2]。具有损伤小、住院时间短、无需辅助排石药物等优点，但也存在一定并发症，对泌尿系结石的治疗要掌握合理的适应证，尽可能减少并发症的发生。
输尿管穿孔是较严重的并发症，常发生于初学阶段，原因是输尿管扩张迂曲，折叠成角时反复强行进镜所致，或结石被息肉包裹致视野不清而强行进镜通过狭窄处时发生，或炎症明显的输尿管管壁脆性高所致。因此输尿管镜操作时，动作要轻柔，认真观察管腔全貌，循序渐进，不可强行通过，在斑马导丝引导下适时加大灌注压力，可减少穿孔风险[3]。对输尿管结石合并息肉、肉芽组织者，输尿管壁较脆，钳夹肉芽组织时小心向上推，向下牵拉肉芽组织可能撕裂输尿管黏膜造成穿孔，碎石时应从不同方向碎石，切忌从一个角度碎石，结石嵌顿于输尿管黏膜者应小心取石，避免输尿管穿孔[4]。一旦发生穿孔，较小者一般常规放置5F双J管防止尿外渗和输尿管狭窄，对穿孔较大、外渗较多、结石大部分未粉碎、不能留置双J管者，以中转开放手术为妥[5]。
结石上移而致碎石失败或碎石后结石残留，也是比较常见的并发症。结石上移可能与导丝插入过深，灌注时压力过高而进镜缓慢，以及碎石撞击有关。对于较大结石，梗阻上方输尿管扩张明显时，从输尿管一侧壁边碎石边向上进镜到达梗阻上方，停止冲洗，依靠肾盂内尿液冲洗视野，自上而下碎石，从而减少结石上移和残留[6]。如果发生结石残留，可给予排石药物排石，或行体外冲击波碎石(ESWL)治疗，或再次行气压弹道碎石治疗。
输尿管镜操作时，输尿管黏膜不可避免出现损伤，术后短期均可有血尿。所以操作时应遵循直视原则，动作轻柔，有狭窄扭曲者可用取石钳轻度扩张，以导丝寻找腔隙旋转镜杆顺输尿管扭曲方向推进。有息肉影响碎石者，用取物钳夹部分息肉，以显露结石为度。输尿管息肉病因尚不明确，将结石击碎后，局部刺激感染因素消除，再留置双J管引流，息肉一般会自行萎缩消失。
术后发热可能与术前隐匿感染未控制，侵入性操作，术中尿路上皮损伤致菌血症有关，因此术前完善检查，对尿常规异常及结石复杂而估计手术时间较长者，应行细菌培养及药敏试验，术前预防性使用抗生素。
术后出现腰痛，可能与术中灌注压较高造成肾实质返流，留置双J管或术后碎石残留或小凝血块等刺激致输尿管痉挛，双J管在管腔内扭曲打折等情况有关。可行KUB检查，一方面了解有无双J管造成的梗阻，同时也可了解结石排出情况，一般出现术后腰痛，给予抗炎解痉等治疗，数小时至数天内症状消失。
【参考文献】
[1] 梅骅，章咏裳.泌尿外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：867-869.
[2] 张永良，林瑞祥，张燕生，等.上尿路结石的治疗方法比较(附3218例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(3)：151-153.
[3] 齐桓，郑少斌，谭万龙，等.输尿管镜下气压弹道碎石术近期并发症的防治[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(7)：490.
[4] 李虚宜，吴振启，杨碧玉，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(3)：190-193.
[5] 胡华，付炼，吴跃，等.输尿管结石的输尿管镜气压弹道碎石术治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(4)：267-268.
[6] 曾昭昌，万跃平，王可兵，等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附268例报告)[J].中国内镜杂志，2006，12(2)：164-165,174.
