学龄期儿童尿石症18例ESWL治疗体会

　　作者：彭文标1，朱碧琳1，赖国修1，张 波1，蒋善福2 作者单位：1 528421 广东中山，中山市古镇医院泌尿科　2 528403 广东中山，博爱医院泌尿科

　　【摘要】 目的 总结18例学龄期儿童泌尿系结石的体外冲击波碎石术(ESWL)的治疗特点。方法 回顾分析18例学龄期儿童的ESWL治疗的术前诊断, ESWL过程、麻醉、体位、电压、冲击波次数及术后排石情况。结果 18例尿石症均经B超、IVP、CT确诊。氯胺酮全身麻醉或基础麻醉能满足ESWL要求,治疗电压、冲击波次数均明显低于成人,术后排石快而顺利,无严重并发症。结论 运用ESWL治疗学龄期儿童的尿石症安全、可靠、有效、住院时间短,是治疗学龄期儿童尿石症的首选治疗方法。

　　【关键词】 尿路结石;体外冲击波碎石;学龄期儿童

　　[Abstract] Objective To study the characteristics of ESWL treatment in the school age child.Methods Clinical data of 18 cases of school age child with urinary calculi were reviewed retrospectively which included the diagnosis before ESWL.Results B-mode ultrasound,IVP,CT were the way to diagnose the school age child with urinary calculi.General anesthesia of ketamine and basal anesthesia was effective for ESWL in the school age child. The voltage and shock wave index for infants were much lower than that for adults. Stone was quickly and smoothly released with little complications.Conclusion ESWL had characteristics of safety, dependence , effectiveness and short hospital stay,and it was the first choice to treat the school age child with urinary calculi.

　　[Key words] urinary calculi; shock wave galet in vitro;school age child

　　本院自1999年2月―2009年5月采用Hk-ESWL-VG5型B超、X线定位碎石机,在全麻或基础麻醉下行ESWL治疗学龄期儿童尿石症18例，均治愈。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组18例,男14例,女4例;年龄12个月～6岁。双肾多发结石2例,右肾结石3例,左肾结石3例,右输尿管上段结石并肾重度积水2例,膀胱结石8例。结石大小(0.6cm×0.7cm)～(1.0cm×2.3cm)。肾及输尿管结石常以腰腹部疼痛、发热或反复尿路感染,以及幼儿不明原因剧烈哭闹及血尿就诊。膀胱结石常有尿频、排尿时尿痛并抓扯阴茎等。ESWL治疗前均行B超、X线腹部平片及静脉尿路造影CT检查确诊。18例患者均排除泌尿系解剖梗阻、畸形,全部住院治疗。

　　1.2 治疗方法 由于大多数碎石机按成人规格设计,故治疗前特设制一种适合儿童体格的专用托板架。对4岁以下儿童用全麻,4岁以上用基础麻醉。术前6h禁食,麻醉前用苯巴比妥纳2～3mg/kg,海俄辛0.01～0.02mg/kg,肌肉注射。全麻患儿入手术室前建立一条静脉通道,给予低流量氧持续吸入。予肌肉注射盐酸氯胺酮5～8mg/kg,必要时术中再追加第2剂量。基础麻醉采用曲马多5mg肌注。麻醉完善后,患儿安置于预先准备的托板架上,肾、输尿管上段结石采用俯卧位,膀胱结石采用仰卧位。膀胱结石碎石前需插导尿管,适当充盈膀胱,并保留。术中严密观察患儿脉搏、呼吸及血氧饱和度。

　　每次碎石时间为20～40min,每次碎石冲击波次数为500～1800次,平均950次，冲击波的电压为7～8.3kV,平均电压8.0kV。能量为13.8～31.2J。术后抗感染利尿排石,并嘱患儿多饮水,多运动,以利于结石排出。

　　2 结果

　　患儿分别在ESWL治疗1～6天后复查，左肾、右肾、输尿管、膀胱结石均顺利排净。排出结石呈芝麻粉末状。2例双肾多发结石ESWL后分别于14、40、60天再次行残余结石及对侧肾结石ESWL，复查均排净。术后,碎石后常规观察2～5天,排石顺利后予出院观察。

　　3 讨论

　　学龄期儿童与成人相似,在泌尿系统各部位均可发生结石。尿石症多见于青壮年，而年幼儿患者则以膀胱结石为主。男性多于女性，约为3：1左右。乳幼儿较少见,学龄期居多。结石的发生与生活条件和自然环境有关，发达国家发病率较低,而发展中国家发病率较高[1]。近年来我国学龄期儿童结石发病率有所提高,可能是饮食习惯与质量的改变有关。上尿路结石和下尿路结石在病因、年龄和性别分布以及结石成分方面都有明显不同，幼儿饮食缺乏乳类和动物蛋白时容易发生膀胱结石，相反，营养水平的提高又促进上尿路结石的发生[2]。

　　在膀胱结石的儿童患者中，排尿时患儿极为痛苦，哭闹喊叫。由于疼痛放射到阴茎及会阴部，所以患儿经常牵拉阴茎，阴茎经常呈半勃起状态，并较正常为大。排尿时费很大力而尿只能滴出，患儿常采用蹲位或卧位以减轻因梗阻引起的痛苦。由于排尿费力，患儿在排尿时常尽量增加腹压，因此在排尿时往往同时排出粪便，甚至引起脱肛及疝。患儿营养发育多明显受影响。据报道，婴幼儿只要有足够的乳制品喂养，就可以预防膀胱结石的发生。

　　本组儿童均以腰痛、血尿、泌尿系感染为主要症状，但也有感冒发热、恶心、呕吐、贫血、营养不良等为主要症状的,泌尿系体征出现较晚,容易造成误诊、误治。本组症状以腰痛、尿频、血尿为主的14例;以营养不良、贫血为主的2例,以少尿为主的1例，感冒发热、呕吐为主的1例。所有病例尿常规均有白细胞、红细胞增多。分析原因:(1)小儿不合作,病史叙述不清,症状不典型。(2)满足于急性胃肠炎、感冒及营养不良的诊断而没有进一步检查,因此,对小儿患者应详细询问病史,行尿常规检查,运用B超筛选不失为小儿泌尿系结石的诊断的重要步骤。

　　B超检查对结石的诊断较准确,为首选检查方法,阳性发现率达90%。对是否存在泌尿系的畸形有重要意义。具有不受结石成分的影响,方便、快捷、无创伤、易接受、诊断率较高等优点。KUB与IVU是诊断尿石症的重要方法,以及通过造影剂的充盈缺损提示阴性结石的存在。内窥镜检查由于小儿尿路细小，并需麻醉配合,多不采用,而可用CT检查帮助。

　　学龄期儿童碎石的特点:配合差、易移动、定位难。加上ESWL治疗时电极放电发出的火花及冲击波的噪声均易导致患儿产生紧张和恐惧,因此,需要良好的麻醉以及完善的固定。本组均采用基础麻醉和氯胺酮全身麻醉。该药有良好的镇痛作用,对呼吸和循环功能影响较轻。利用HB-ESWL-VG型碎石机行肾及输尿管上段结石ESWL时,患儿采用俯卧位,术中皮囊压迫于患儿腰背部,致胸廓受压,胸廓的顺应性降低,呼吸受限,患儿易出现缺氧。因此在托板架上铺上一层柔软的垫子于胸廓下起缓冲作用,术中注意皮囊充盈适度,尽量减少对患儿胸廓的挤压。在行肾及输尿管上段碎石时,予以铅板保护肺部,防止冲击波对肺和膈肌的损伤。用X线定位时还要保护好生殖器。术中必须严密观察患儿呼吸、脉搏和血氧饱和度,以策安全。

　　本组患儿均为用深圳惠康电磁波发生器，相对传统液电式有皮肤的冲击波入点能量密度低的优点，没有明显的痛感和不适，十分适合儿童尿石症的碎石治疗，有良好的效果。笔者认为主要是由于小儿肌肉组织薄弱,组织含水丰富,冲击波易于传导,能量减少,在低电压位焦点更精确,中靶率高,麻醉后固定稳定性更好,以及患儿病程较短,结石结构疏松易碎。同时,小儿输尿管弹性好,因此排石较成人快。值得注意的是:对学龄期儿童碎石要求充分粉碎,以免结石嵌顿形成石街,严重者更会出现尿路感染甚至发生肾积脓,最好必备解决条件如输尿管镜及经皮肾镜技术。如果结石较大,术前可通过膀胱镜从输尿管口置入双“J”内引流管或分次碎石,万一出现梗阻肾积脓,应及时肾道瘘保护肾功能[3]。

　　本组18例患儿碎石后均有肉眼血尿,排石时有哭闹不适症状,均未处理,排石后症状消失,未见明显并发症。随着碎石机技术逐步更新,学龄期儿童泌尿系结石进行ESWL治疗具有安全、有效、经济、住院时间短的优点,是首选的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 李止，王慧贞,吉土俊.实用小儿外科学,北京：人民卫生出版社,2001,1308-1309.

　　2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996，1817-1829.

　　3 黎介寿，吴孟超，刘贵林. 体外冲击波碎石术.手术学.小儿外科卷.北京：人民军医出版社,1995.