药物去势与手术去势治疗对晚期前列腺癌患者生活质量影响的比较

　　作者：陈伟 谢辉 余志贤 张方毅 陈盛烨 李叶平 翁志梁 作者单位：(温州医学院附属第一医院泌尿外科，浙江 温州 325000)

　　【摘要】 目的 调查间歇性雄激素阻断治疗(Intermittent Androgen Blockade，IAB)和持续性雄激素阻断治疗既手术去势(Surgical Castration)对晚期前列腺癌患者生活质量的影响。方法 采用EORTC QLQC30总量表和QLQPR25子量表对51例接受IAB治疗和69例接受手术去势的晚期前列腺癌患者，分别在治疗前、治疗后6个月和治疗后1年进行3次生活质量调查。结果 IAB和手术去势都能提高患者总体健康状况，缓解全身或局部疼痛(P<0.01)并改善排尿症状(P<0.01)。尽管IAB和手术去势均使患者总体生活质量下降，尤其表现在性功能状态方面，但IAB在治疗间歇期时各项功能逐渐恢复，而手术去势对生活质量的影响却不可逆转。结论 IAB和手术去势对晚期前列腺癌患者的机体与心理都有不同程度的影响，但IAB对生活质量的影响是可恢复的。

　　【关键词】 晚期前列腺癌;间歇性雄激素阻断治疗;手术去势;生活质量

　　基于绝大部分前列腺癌的雄激素依赖性，内分泌去势治疗成为晚期前列腺癌的首选治疗方法，相对于传统的双侧睾丸切除去势方法，间歇性雄激素阻断治疗晚期前列腺癌具有一定的优点〔1，2〕，特别是在生活质量方面。现将我院晚期前列腺癌患者内分泌去势治疗前后的生活质量用国际通用的量表方法进行对比研究。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2005年1月-2007年4月本院随访的120例晚期前列腺癌病人，均经病理学检查确诊，且首次接受雄激素阻断治疗，治疗方法为间歇性雄激素阻断治疗(intermittent androgen blockade，IAB)或双侧睾丸切除+抗雄药物(氟他胺或比鲁卡胺)。其中前者51例，定为A组，用促黄体激素释放激素(LHRH)类似物(戈舍瑞林)加抗雄激素药物，持续用药至血清前列腺特异性抗原(PSA)<0.2 ng/ml,并在此水平下维持3个月后停药，停药后进入间歇期;患者年龄(71±8)岁，治疗前血PSA<10 ng/ml 3例，10-100 ng/ml 18例，>100 ng/ml 30例;T3 5例，T4 13例，骨转移33例;Gleason评分≤6分19例，≥7分32例。后者69例，定为B组;患者年龄(72±7)岁，治疗前血PSA<10 ng/ml 6例，10-100 ng/ml 25例，>100 ng/ml 38例;T3 8例，T4 19例，骨转移42例;Gleason评分≤6分28例，≥7分41例。2组患者年龄、治疗前PSA、临床分期、Gleason评分比较差异均不显著(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 生活质量调查表(QLQC30+QLQPR25)内容和调查方法 QLQC30即癌症患者生活质量测定量表〔3〕共30个项目，包括5个功能量表：躯体功能(PF)、角色功能(RF)、认知功能(CF)、情绪功能(EF)、社会功能(SF);3个症状量表:疲乏(FA)、疼痛(PA)，恶心、呕吐(NV)，6 个单项测量项目：呼吸困难(DY)、失眠(SD)、食欲丧失(AL)、便秘(CO)、腹泻(DI)、经济困难(FD) 和一个整体生活质量量表(GH) 。其中功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好，症状量表得分越高,表示生活质量状况越差。问卷指标的评分采用分类评分法，总体健康状况/生活质量分7级：从1分到7分，其他指标的评分分为4 级：从1 分到4分。评分时要求评价者考虑到前7 天的状态。5类功能项目和总体健康子量表按同样的方法分别独立计分，通过线性变换后，使所有单项的得分在0-100间变动，得分高就代表高的功能水平。多指标及单一指标症状项目也分别独立计分，同样经线性变换成0-100的得分，得分高代表较严重的症状或问题。QLQPR25为前列腺癌患者生活质量子量表(由Karen West，EORTC Quality of Life Group提供)共25个项目，包括3个症状子量表和1个性功能状况子量表：尿路症状(US)、肠道症状(BS)、治疗相关症状(TS)和性生活状况;性功能子量表又分为3部分：性趣(SI)、性愉悦(SE)和性生活质量(SQ)。PR25各子量表的计算方法如下：症状子量表：S =〔(RS-1)/range〕 ×100;性功能子量表中性趣及性愉悦部分：S=〔(RS-1) /range〕×100;性生活质量部分：S =〔1-(RS-1)/range〕×100。其中RS =(I1+I2+I3+……+In)/n;功能子量表和症状子量表的得分极差(range)皆为3。其中功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好，症状量表得分越高,表示生活质量状况越差。具体计算过程与QLQC30相同。生活质量调查方法：2006年4月开始向随访患者发放EORTC QLQC30+QLQPR25调查问卷表，调查患者患病前、治疗后6个月以及治疗后12个月这3个时间点的生活质量情况，部分患者一次性发放2或3份问卷，追问其患病前及治疗后6个月、12个月的生活质量。由于部分患者失访以及疾病进展，不能完成整个3份调查问卷：治疗后6个月，A组中有45例患者完成问卷，B组中有57例患者完成问卷;治疗后12个月，2组中完成问卷的例数均为41例。病情进展包括临床进展(转移灶扩大或新的转移灶出现)和生化进展(雄激素阻断治疗过程中血睾酮已达去势水平，而血PSA水平仍持续上升)。

　　1.3 统计学方法 A、B两组各评估点评分值采用单因素多个样本均数间的多重比较q检验(NewmanKeuls法)或t检验。

　　2 结果

　　2.1 QLQC30及QLQPR25结果 见表1、表2。

　　表1 QLQC30各子量表评分(略)

　　与评估点1比较：1)P<0.05，2)P<0.01;与评估点2比较：3)P<0.05，4)P<0.01，下表同

　　表2 QLQPR25各子量表评分(略)

　　2.2 两组各自进行组内各评估点之间的比较 A、B两组完成整个3份问卷者各为41例，分别占80.4%和59.4%，完成2份者为45例(88.2%)和57例(82.6%)。A组的治疗期平均为(7.3±2.9)个月，第6个月时有44例患者处于治疗期，在第12个月时完成第3份问卷的41例患者全部处于间歇期。EORTC QLQC30+QLQPR25量表结果表明，A、B两组治疗6个月后患者感觉总体健康状况皆有明显好转(P<0.01)，全身或局部PA都有缓解(P<0.01)，且排尿症状改善(P<0.01);尽管A组家庭经济负担加重(P<0.05)，但在间歇期负担减轻(P<0.05)，而B组家庭经济负担减轻(P<0.01)。虽然A组术后6个月时患者PF(P<0.05)、RF(P<0.05)、EF(P<0.01)、SF(P<0.05)等均有不同程度下降，且FA加剧(P<0.01)，但在12个月进入间歇期后这些功能逐渐恢复;而B组这些机体功能下降后没有恢复。A组治疗相关症状如潮红与乳房胀痛等在6个月时显著出现(P<0.01)，但12个月时明显减轻(P<0.01)，而B组症状持续存在。A组治疗期SI明显下降(P<0.01)、性生活丧失，但在间歇期有不同程度的恢复(P<0.01)，而B组不但SI明显下降甚至丧失(P<0.01)，更是彻底丧失了正常的性生活。

　　3 讨论

　　自1941年Huggins发现了前列腺癌的激素依赖性从而奠定了前列腺癌内分泌治疗的基础以来，内分泌去势治疗一直是晚期前列腺癌治疗的首选方法。双侧睾丸切除即手术去势曾一度是晚期前列腺癌内分泌治疗的金标准，手术去势一直是基层医院泌尿外科医师以及经济困难的前列腺癌患者的首选方法。近年来IAB治疗的观点逐渐成为主流〔4〕，其理论基础是通过间歇用药维持肿瘤对雄激素抑制治疗的敏感性，从而延缓非激素依赖性前列腺癌细胞的增生和进展，相对于以前的持续性雄激素阻断(Continuous androgen blockade，CAB)治疗，其优点在于延长存活期;改善生活质量,如恢复性欲、性功能;减少治疗副作用;减少治疗费用等。余凯远等通过5年的临床随访认为其是晚期前列腺癌雄激素阻断治疗的首选方法〔2〕。

　　由于晚期癌症病人的特殊性，特别是晚期前列腺癌病人经合理治疗后有较长的存活期〔5〕提高患者的生活质量成为晚期前列腺癌治疗的主要目的，因此应用生活质量(QOL)能更准确的评价患者的治疗效果和康复状态〔6〕。Herr〔7〕等与Moinpour〔8〕等报道去势治疗对前列腺癌患者的机体与心理均有不同程度的影响，认为对晚期前列腺癌患者的生活质量评估非常重要。Litwin〔9〕等认为有必要制定一个适合前列腺癌患者的特异性的生活质量评估表。本研究采用目前国际通用的癌症患者生活质量测定量表QLQC30联合前列腺癌生活质量测定子量表(QLQPR25)对温州地区晚期前列腺癌患者的生活质量进行调查后发现手术去势和IAB治疗都能够明显提高患者的总体健康状况(P<0.01)，减轻临床症状，比如疼痛(P<0.01)和尿频、尿急(P<0.01)等;但手术去势引起的各种机体功能下降不可逆转，比如患者参加社会活动的兴趣减少(P<0.01)，在工作和日常活动中受到限制(P<0.01)，并且出现了情绪上的波动(P<0.01)，容易烦躁、忧虑，部分患者出现失眠(P<0.05)以及疲倦(P<0.01)、记忆力减退(P<0.05)，而IAB虽然其有一定的负面作用，如参加社会活动的兴趣减少(P<0.05)，日常工作和生活受限(P<0.05)，情绪波动明显(P<0.01)，容易烦躁、忧虑以及疲倦(P<0.01)，但在治疗进入间歇期后这些功能逐渐恢复。去势治疗引起的相关症状如潮红、乳房胀痛、下肢浮肿等在B组持续存在，而A组在治疗间歇期时上述症状减轻。

　　性功能下降是去势治疗的主要副作用，本研究亦表明手术去势和IAB治疗导致了绝大多数患者性趣的显著下降(P<0.01)，性生活丧失，但IAB进入间歇期后性生活状况就有不同程度的恢复(P<0.01)，因此IAB对性功能状态的影响要远远小于手术去势。故有作者提出除非有显著的脊柱转移压迫脊髓需要快速减少睾酮外，一般不将手术去势作为晚期前列腺癌的首选方法〔10〕。

　　综上所述，相对于手术去势，虽然IAB的治疗费用较高，但其在延长晚期前列腺癌患者生存时间的同时，最大限度的减少了对患者生活质量的影响，应该作为晚期前列腺癌治疗的首选方法。当然由于本研究的生活质量随访时间偏短(3-20个月)，病例数偏少(120例)，要完整的评价IAB的应用价值是否优于手术去势并进一步完善晚期前列腺癌患者生活质量的随访观察有待多中心、大规模、长期的病例统计和分析。

　　【参考文献】

　　1 顾方六，刘玉立.50年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁〔J〕.中华泌尿外科杂志，2002;23(2)：8890.

　　2 余凯远，翁志梁，王思齐，等.间歇性与持续性雄激素阻断治疗晚期前列腺癌疗效比较〔J〕.中华泌尿外科杂志,2006;27(11):7614.

　　3 王建平，林文娟，陈仲庚.中国癌症患者生活质量的测定EORTC QLQC30在中国的试用〔J〕.心理学报,2000;32(4):43842.

　　4 Augustin H，Freibauer C，Bayer L,et al.Molecular markers and their prognostic impact in patients with advanced prostate cancer undergoing intermittent androgen suppression〔J〕.Prostate Cancer Prostatic Dis，2006;9(3):27983.

　　5 Leo Auerbach.Complementary and alternative medicine in the treatment of prostate cancer〔J〕. J Men′s Health & Gender，2006;3(4):397403.

　　6 万崇华.生命质量测定与评价方法〔M〕.昆明:云南大学出版社,1999：2247.

　　7 Herr HW，O′Sullivan M.Quality of life of asymptomatic men with nonmetastatic prostate cancer on androgen deprivation therapy〔J〕.J Urol，2000;163(6):17436.

　　8 Moinpour CM，Savage MJ，Troxel A,et al.Quality of life in advanced prostate cancer：results of a randomized therapeutic trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，1998;90(20):153744.

　　9 Litwin MS，Shpall AI，Dorey F,et al.Qualityoflife outcomes in longterm survivors of advanced prostate cancer〔J〕.Am J Clin Oncol，1998;21(4):32732.

　　10 孙颖浩，高 旭. 前列腺癌内分泌治疗的合理选择〔J〕.现代泌尿外科杂志,2007;11(1):13.