老年BPH患者经尿道等离子体前列腺电切术后排尿困难原因分析

　　作者：申海涛 储继凯 连庆文 刘乃胜 吴国治 卢吉祥 孙毅兴 遇娟 作者单位：佳木斯中心医院泌尿外科，黑龙江 佳木斯 154002

　　【关键词】 排尿困难 经尿道前列腺电切术 良性前列腺增生

　　经尿道前列腺电切术(TURP)是公认治疗良性前列腺增生(BPH)的金标准〔1〕 。但是，与TURP相关的两大并发症：出血和电切综合征(TURS)〔2〕，严重地增加了高龄高危患者的手术风险性。而等离子双极汽化电切(TUPKRP)作为第三代电切，2001年进入我国基本上克服了以上不足，但术后仍有排尿困难，现分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 对象

　　我院31例BPH患者，年龄65～85(平均72)岁，均因症状性BPH施行TUPKRP术后出现排尿困难，时间为拔管1 w～1年(平均4.2月)，经B超、膀胱尿道镜、尿道探试及尿道造影、尿动力学检查诊断，尿道狭窄9例(其中前尿道狭窄3例、后尿道狭窄6例)、膀胱颈狭窄孪缩4例、组织残留8例、组织条血块堵塞3例、神经性膀胱2例、尿道水肿3例、前列腺癌2例。

　　1.2 方法

　　所有患者均行尿道扩张，后尿道狭窄扩张无效者柱状电极内切开。对膀胱颈狭窄孪缩行膀胱颈电切术，对组织残留过多的重新电切，神经性膀胱收缩功能不全者口服α受体阻滞剂和平滑肌收缩增强剂,必要时辅以间歇性清洁自行导尿。

　　1.3 结果

　　2例患者排尿困难，其余均显著改善，随访1年无尿失禁等严重并发症。

　　2 讨 论

　　TUPKRP具有等离子体双极电切的工作电极和回路电极均位于电切环内，无需负极板，从而有效地避免了电流通过人体对心电的影响，这对心脏功能不好的患者手术提高了安全性。等离子体的效应与前列腺的阻抗有关，在前列腺切除时，因增生前列腺组织与前列腺包膜的阻抗有一定差别，增生组织切除效率高，而包膜切除效率较低，提高了手术的安全性。止血效果好，视野清楚，使出血明显减少，等离子束能使组织产生0.3～1.0 mm的均匀凝固层。低温切割，表面温度低于40～70°，热穿透浅，故又称为“冷”切割〔3〕，减少不必要的组织烧伤和炭化，减少出血和促进伤口愈合，防止损伤闭孔神经和勃起神经。与TURP手术比较，其术后出血发生率显著差异，并基本杜绝了TURS的发生。但排尿困难仍是电切术后常见并发症之一。

　　术后早期出现排尿困难：①膀胱收缩功能不全、神经性膀胱、糖尿病性膀胱。BPH造成膀胱出口梗阻，至中后期可以引起继发性逼尿肌收缩力下降或逼尿肌与括约肌协调失调。经TUPKRP治疗逼尿肌功能视其病程长短可得到完全及部分恢复。压力尿流率同步检查是国际标准协会推荐的膀胱下尿路诊断的必做项目。是目前逼尿肌梗阻程度和膀胱功能最有价值的检查〔3〕。高度怀疑糖尿病膀胱，神经性膀胱，膀胱收缩功能不全的患者应行尿动力学检查以排除。对此类患者口服α受体阻滞剂和平滑肌收缩增强剂必要时辅以间歇性清洁自行导尿。②腺体残留过多。术中为了避免损伤外括约肌或怕切穿包膜和膀胱与尿道交界处或术中出血对周围组织辨认不清致腺体残留，残留腺体附近出现门窗或活瓣样结构。如两侧叶增生已超过精阜应将其切除，但在切除此处腺体时仍将用固定终点法，每次少量切割腺体，并随时观察外括约肌，在此处止血时要用点击法，且忌长时间电凝以免损伤外括约肌。从侧叶塌陷下来的腺体应平整切除。手术结束前应将电切镜退至外括约肌处观察，以电切镜能从精阜直接看清三角区为宜。在切除颈部时应彻底切除纤维化组织，在三角区和精阜间形成光滑的通道，防止颈部再次出现狭窄。手术完毕后应排空膀胱，将电切镜退至尿道外括约肌远端缓慢进镜，然后仔细检查是否尖部有残留腺体组织。治疗上需要二次进镜切除残留腺体。③膀胱尿道水肿。BPH致尿道梗阻后容易引起反复尿道感染，且很难在梗阻解除之前得到彻底清除。尿道黏膜充血，水肿，更容易破损，故应控制尿路感染。我们采用双极等离子电切镜鞘F27，镜鞘粗，且在切除腺体时镜鞘压迫尿道并来回抽动进一步加重损伤，若腺体较大操作时间长，更加重损伤，虽然TUPKRP为低温切割，但由于膀胱颈部及尖部长时间电凝仍会加重水肿，为次，此处出血需点击法。同时积极控制感染，控制血糖，Foley〔4〕等应用非那雄胺后发现可迅速有效降低前列腺出血，术前常规应用保列治等缩小前列腺体积的药物既可术中减少出血，又可预防继发性出血以及尿路感染。如出现膀胱颈尿道水肿继续留置尿管3～5 d。④膀胱内血块、组织碎块及结石。术中术后确切止血，手术中或结束前有意多次排空膀胱，使前列腺窝降低，残留的前列腺组织呈结节状易于辨认和切除，残存腺体越少，创面越平整，越接近包膜，越容易止血。术后切除组织及结石尽量冲洗吸出，过长过大组织往往需用电切圈或异物钳取出。术后晚期出现排尿困难：①尿道狭窄。尿道狭窄是电切术后常见并发症也是排尿困难最常见原因，发生率为2.1%～5.2%〔5〕。尿道狭窄发生于尿道各个部位，最常见于尿道外口及膀胱出口处〔6〕，也可见于舟状窝，阴茎阴囊连接处，尿道球部和外括约肌处，尿道狭窄多发生于术后2～6 w，究其原因:术前多次导尿所致尿道损伤和术前留置尿管所致尿道感染及泌尿生殖感染;尿道水肿镜鞘压迫尿道及反复推动，镜鞘型号大盲目进镜，尤其当镜鞘长轴与尿道成角时;器械上残留消毒液，如戊二醛对尿道黏膜的化学性损伤;术后留置尿管过粗，不利于尿道分泌物排出而增加感染机会，刺激创面瘢痕组织形成;术中腺体残留创面不整或包膜切穿导致上皮组织难于爬覆术前术后留置尿管过粗时间过长引起局部炎症反应所致瘢痕形成。预防性尿道内切开至足够宽度是预防尿道狭窄的有效措施。故对于尿道外口狭窄者，可行尿道外口腹侧切开，如后尿道插入困难应直视下插入，操作轻柔，术后尿管不宜过粗，且插管时足量润滑剂。尿道狭窄一般首选尿道扩张，对尿道扩张效果不佳，根据尿道造影显示部位和程度采用腔镜治疗，术后每天用碘伏擦拭尿道外口。②膀胱颈狭窄和挛缩。膀胱颈增生的纤维组织和抬高膀胱颈后唇切除不彻底，电切术后感染使前列腺上皮化延迟，纤维组织过度增生〔7〕 。抬高的膀胱颈以及电切和电凝的电流过大，术后感染的纤维组织过度增生都是造成术后膀胱颈狭窄的原因〔8〕。此外，术后尿管牵引力过大或时间过长也易损伤膀胱颈。TUPKRP长时间连续电凝仍会出现狭窄，特别对于小前列腺电切时，在手术最后阶段可预防性行膀胱颈部放射状切开。且TUPKRP术后无需牵拉尿管，减少气囊损伤膀胱颈。

　　【参考文献】

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　　7 王 炜，黄 翔，石 明，等. 前列腺增生术后尿道狭窄的腔内治疗〔J〕. 临床泌尿外科杂志，2003;18(3)：217.

　　8 魏 东，兰英淘，邵鸿勋，等.良性前列腺增生术后再入院原因分析〔J〕. 中华泌尿外科杂志，1999;20(8)：693.