65例急性尿潴留患者首次导尿失败处理的体会

　　作者：湛海伦，邵雄杰，司徒杰，周建华，邱剑光，温星桥，蔡育彬，高新 作者单位：( 广州市中山大学附属第三医院泌尿外科 急诊外科，广东广州 510630 )

　　【摘要】 目的 了解提高急性尿潴留导尿困难患者导尿成功率的措施。方法 回顾性分析2005年1月～2005年9月首次导尿失败的急性尿潴留患者65例，初步明确首次导尿失败的可能原因，根据具体情况采用相应的对策，若再次导尿失败，采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术。结果 除6例患者仍导尿失败后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术外，余59例行再次导尿均获成功，并且无明显血尿及尿道疼痛，成功率达90.8%。结论 分析首次导尿失败的原因并采取相应对策有利于提高再次留置尿管的成功率。

　　【关键词】 尿潴留;导尿管插入术;膀胱造口术

　　急性尿潴留行导尿术是泌尿外科的急诊操作技术，多数情况下都能做到操作安全， 顺利完成。但对某些留置尿管困难的病例，若不注意留置尿管的方法，常导致导尿困难甚至失败。为了解提高急性尿潴留导尿困难患者导尿成功率的措施，对我院2005年1月～2005年9月急性尿潴留首次导尿失败的65例患者进行再次导尿的情况进行了分析，现作一报道。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院2005年1月至2005年9月期间因留置尿管困难导致首次导尿失败的患者65例，男63例，女2例，年龄62～89岁，平均75岁。首次发病者42例，多次发病者23例。45例为住院患者，20例为急诊患者。其中前列腺增生患者53例，5例既往有尿道外伤史，1例为尿道结核，3例为尿道结石，1例既往有反复尿道感染病史。

　　1.2 方法

　　首先详细询问病史(如既往有无尿潴留病史、有无尿道外伤史等) 及首次导尿过程(包括有无利用尿道粘膜表面麻醉、使用何种尿管等)，注意患者年龄，认真行必要的体格检查后。再根据不同患者的具体情况，分别采用不同的措施：(1)尿道粘膜表面麻醉：经尿道外口注入利多卡因或利多卡因与石蜡油混剂5～10mL，然后按摩会阴部，待5～10min后再插尿管;(2)充分润滑：直接向尿道内注射石蜡油，然后压住尿道外口，按摩会阴尿道球部数分钟再插尿管，也可在插尿管同时从尿管中注入石蜡油5～10mL，使尿管前端的后尿道或狭窄部位充分润滑;(3)根据个体选择合适的导尿管：根据患者年龄、体型及是否插过尿管选择粗细不同的尿管，一般从18F开始选择，每次选择可递减2F直到8F，也可选用更细的吸痰管或8F输尿管导管替代尿管，或是使用F16～18的硅胶前列腺尿管，其前端有翘头(单腔或双腔);(4)操作技巧：注意留置导尿管时的操作技巧;(5)对再次导尿失败的患者行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

　　1.3 结果

　　65例中有59例行再次导尿获得成功，且无明显的血尿及尿道疼痛，成功率达90.8%。另6例再次留置尿管失败后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术获成功。

　　2 体会

　　急性尿潴留是指膀胱内大量尿液不能自主排出， 是泌尿外科最常见的急症，绝大多数患者常需要行导尿术给予解决[1]。导尿的救治操作主要由护理人员进行的，故本组病例均是护理人员首次导尿失败后的会诊病例，其失败原因及相应处理体会如下。

　　女性尿道短而直，留置尿管容易，一般不会导致导尿失败。本组首次导尿失败有2例老年女性患者，均因未能充分暴露尿道口或未能找到尿道口致使误插入阴道。这可能是因为：(1)老年女性的尿道外口由于生理性萎缩，易出现隐匿性尿道口;(2)盆底肌肉松弛及阴道前壁脱垂，使短缩的尿道外口凹入阴道内而致尿道外口多位于阴道前壁处;(3)阴蒂凹陷形似尿道外口;(4)女性激素不足可使尿道口周围胶原纤维增生，致尿道梗阻和尿道口狭窄;(5)导尿时光线不足而显露不清。本组2例老年女性患者通过增强光线照明，认真暴露并辨认尿道外口的正常位置后，很顺利地进行导尿。

　　急性尿潴留留置尿管失败最常见于男性患者，主要是以下4个方面有关：(1)不正确的操作[2]。(2)尿道狭窄：不同病因导致尿道狭窄的部位不同。①前列腺增生是急性尿潴留首次导尿失败最常见的原因，其所致的狭窄在前列腺部尿道，突入膀胱内增生的前列腺组织可被尿液的静水张力压迫而阻塞尿道内口;②外伤性尿道狭窄：既往有尿道外伤史的患者，因骑跨伤所致的狭窄常在尿道球部，因骨盆骨折所致的尿道狭窄常在膜部;③医源性损伤：球部的曲度较大，暴力操作常可引起损伤;尿道成形术后的再狭窄;反复留置尿管等损伤导致的狭窄部位也不同。(3)尿道水肿痉挛：这也与多种原因有关。①尿道粘膜神经丰富，对刺激过于敏感而尿道痉挛;②前列腺增生及各种原因使尿道粘膜充血水肿而直接压迫后尿道;③膀胱长时间明显地充盈使膀胱壁受到过度牵张而压闭尿道内段;④大量尿液潴留，患者痛胀不适，精神紧张，交感神经兴奋，膀胱逼尿肌及尿道括约肌功能失调，括约肌功能增强。(4)先天性畸形及其他，如尿道下裂、尿道结核、尿道结石等。

　　故我们根据上述留置尿管失败的不同原因，采用了4大对策：(1)经尿道外口注入利多卡因或利多卡因与石蜡油混剂5～10mL以麻醉尿道粘膜表面，然后按摩会阴部，待5～10min后再插尿管，这样可减少因疼痛反射引起的尿道括约肌的痉挛，使尿道松弛，减轻插管时的抵抗性。同时应注意，对首次留置尿管失败的患者不主张使用丁卡因，因尿道粘膜损伤可能导致丁卡因吸收中毒;小儿在插尿管前可口服水合氯醛5～10mL。(2)充分润滑，这个步骤最为关键，可直接向尿道内注射石蜡油，然后压住尿道外口，按摩会阴尿道球部数分钟再插尿管，也可在插尿管的同时在尿管中注入石蜡油5～10mL，使尿管前端的后尿道或狭窄部位充分润滑。(3)根据个体选择合适的导尿管：尿管的粗细应根据患者的年龄、体型及是否插过尿管等进行选择，一般从18F开始，每次选择可递减2F直到8F，也可选用更细的吸痰管或8F输尿管导管替代尿管。超滑尿管的柔软性和润滑度均比普通尿管好。尿管要有一定的硬度，太软难以插入，太硬则容易出现假道，故可选用配有软导丝的尿管，也可将4F的输尿管导管或硬导丝插入尿管内作支架，便于插入[3]。对前列腺增生患者还可以选择前列腺尿管，其前端有翘头(单腔或双腔)，F16～18，硅胶的，有一定硬度。(4)操作技巧：在插尿管的过程中要注意技巧且切忌暴力，如提起拉直阴茎以展平尿道粘膜及消除耻骨前弯，止血钳钳住尿管缓慢而有力地向尿道内推送，提阴茎的左手协助固定已进入尿道的尿管，这是一个连续的过程，有助于克服尿道阻力。也可以注射器耻骨上膀胱穿刺放出部分尿液后再次插尿管，这可能因膀胱压力减小而缓解膀胱颈痉挛，且同时能暂缓患者的痛苦[4]。在为前列腺增生的患者插尿管时，可用手指在直肠内托起导尿管的尖端后继续插入，有可能通过前列腺部尿道。而对后尿道结石的患者，则应以用尿道探条将结石推回膀胱内再导尿，对尿道狭窄患者可先进行尿扩后再立即顺势插尿管，上述方法都可提高留置尿管的成功率。

　　通过上述措施，仍留置尿管失败的患者，不应对其反复导尿而导致尿道损伤，应尽早考虑行经耻骨上膀胱穿刺造瘘术[5]。本组有2例外伤性严重尿道狭窄，1例尿道结核致严重尿道狭窄和3例前列腺增生患者最后行膀胱穿刺造瘘术而解决。

　　【参考文献】

　　[1]ANDERSON B, KHADRA A. Acute urinary retention: developing an A&E management pathway[J]. Br J Nurs，2006,15(8):434438.

　　[2]吴爱球,谢威.急性尿潴留导尿失败原因分析[J].广州医药,2001, 32(6):67.

　　[3]滕秋菊,高秀丽.输尿管导管在急性尿潴留中的应用[J].齐鲁护理杂志,1998,4(2):6364.

　　[4]田丽玲.改良导尿法在前列腺增生症并急性尿潴留中的应用[J]. 广西中医学院学报,2000,17(3):41.

　　[5]梅骅,张咏裳.泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:244247.