球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂

　　【摘要】目的：分析总结球囊扩张导管一次性扩张标准通道PCNL治疗肾结石的有效性及安全性，提高肾结石的治疗水平 方法：回顾性分析了2010—01～2012—01在我院进行了球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)的 42 例病历资料，总结了手术时间、结石清除率、 术中术后并发症发生率。结果：手术时间平均51min，一次性结石完全清除38例，一次性结石完全清除率为90.5%，术中并发症率为2.4%，术后病发症率为9.6%。 结论：球囊扩张导管一次性扩张标准通道PCNL治疗肾结石是有效和安全的。

　　【关键词】 肾脏结石;经皮肾镜碎石术

　　自2010—01～2012—01我院采用超声引导下球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗复杂性肾结石42例，我们对超声引导下球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗复杂性肾结石42例的临床资料进行了整理归纳，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　自 2010—01～2012—01我院采用超声引导下球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗复杂性肾结石42例，其中男32例，女10例，年龄 24～78岁，平均46.7岁。结石大小2.2～6.1cm。完全鹿角状结石2例，部分鹿角状结石和多发性巨大结石40例。

　　1.2 手术方法

　　全身麻醉或腰麻加硬膜外麻醉后，首先采用截石位，用 Wolf F8/9.8输尿管镜直视下行患肾逆行输尿管镜检后插输尿管导管备用，留置三腔导尿管。然后改为俯卧位，腹下垫高，以减少术中肾脏移动范围，便于穿刺。常规消毒铺巾后， 向所置输尿管导管内注入生理盐水，形成人工肾积水，在 B超引导下穿刺，用18G穿刺针经肾脏的适当位置(多为肾的中盏后组)，对准结石穿刺，拨除针芯，见有液体流出，说明穿刺成功。经穿刺针鞘置入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤约1cm，拨出穿刺针鞘，沿导丝置入X-ForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管，见有液体流出后将X-ForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管与加压泵(已经抽取20mL盐水备用)连接稳妥后，将盐水至加压泵中注入肾造瘘球囊扩张导管内。将皮肾通道一次性扩张至24F，静置15秒左右，置入肾镜镜鞘，建立经皮肾盂取石通道。退出X-ForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管，置入肾镜观察肾盏、肾盂和结石情况。再经镜重新置入 0.035或0.025英寸斑马导丝，尽可能插至输尿管腔内或多在肾内盘曲作安全导引，退镜后连同镜鞘妥善固定，将原留置的导丝拔除，或留做备用安全导丝继续留置。随即在加压注水条件或 MCC窥镜灌注泵帮助下，经肾镜置入气压弹道碎石探杆将结石击碎后冲出或用取石钳取出。在整个碎石过程中，保持冲洗液灌注量达到，500～1000mL/min。手术结束前，检查各肾盏观察有无结石残留。如无结石残留将留置的输尿管导管拔除，经肾镜从肾盂顺行插入双J管至膀胱。取出肾镜， 经镜鞘置入 F18～22 肾造瘘管。退出镜鞘，固定肾造瘘管，手术结束。术后根据尿液颜色肾造瘘管夹闭6～12h。术后3d复查KU B 平片，残留结石最大径大于2.0cm则继续留置肾造瘘管，2周后再行原通道碎石清石。结石清除术后3～4d拔出肾造瘘管。术后6～7d如皮肾通道无漏尿，则拔出尿管。术后4～6周拔除双J管。

　　2 结果

　　本组42例，无术中转开放性手术病例， 42例患者用X-Force?N30肾造瘘球囊扩张导管扩张建立通道一次成功42例，1例24F工作鞘离开肾目标盏，肾镜直视下沿导丝再进入。通道建立时间(1.8～4.3)min，中位时间2.4min;通道建立中出血量(1.25±0.86)mL。单通道一次性碎石40例。结石巨大2期手术1例。术中出血术野模糊终止手术2期碎石1例。总的术中并发症率为2.4%。手术时间33～101min，平均51min。术后3d复查腹部平片和B超，肾内无直径大于2mm结石为结石完全清除标准。一次性结石完全清除38例。一次性结石完全清除率90.5%。术后全身炎症反应综合征2例。术后肾出血(经肾造瘘管和尿管引出大量鲜红血超过3d者)1例(均经保守治疗出血自止)。术后漏尿(拔出肾造瘘管后漏尿超过3d者)1例。总的术后病发症率为 9.6%。术后死亡 0例。无输血病例。术后随访1～23个月，结石无复发，复查超声肾积水减轻或消失。经皮肾造瘘通道部位无不良反应。

　　3 讨论

　　随着腔内泌尿外科的发展 经皮肾镜碎石取石术已越来越受到肾结石患者的青睐，它与传统的开刀手术相比具有创伤轻，痛苦小，并发症少，术后恢复快 ，可进行多次手术等特点。PCNL 也彻底改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石唯有开放取石的尴尬局面。对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义[1,2]。早期PCNL常采用大通道。即肾造瘘通道扩张至F30或F32由于大通道采用F18以上的肾镜视野广，清晰，直径1cm的结石也可用取石钳1次取出。因此手术时间较短。但术中出血多，输血率可达10%。20世纪90年代初吴开俊，李逊在我国率先建立微通道 PCNL 肾造瘘通道仅扩张至F14～16。采用外径 F9.5的输尿管镜，手术创伤，术中术后输血率也明显小于大通道PCNL，近年来，EMS，三代超声与弹道碎石清石系统的开发，缩短了碎石取石时间。也使PCNL 发生了很大变化。在肾造瘘通道的扩张上，采用 F20～24 即介于大通道与微通道之间，有人称为标准通道[3,4]。通过联合使用气压弹道碎石，超声碎石及负压吸引等设备，明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率。手术时间显著缩短。使PCNL成为上尿路复杂性结石的重要治疗方法[5]。 本组平均手术时间51min，最短时间短时间33min，最长101min，主要是用超声定位选择肾实质穿刺点及穿刺前输尿管镜检查，留置输尿管导管及更换体位所需时间较长所致，穿刺成功后建立皮肾通道及碎石取石只需10～40min。总的来说超声引导下球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜气压弹道碎石取石术，治疗肾结石是有效和安全的。

　　我们的体会是：(1)用X-Force?N30肾造瘘球囊扩张导管一次性扩张建立皮肾通道过程中出血量较少。Davidoff等[7]发现，与 Amplatz扩张器扩张相比， 球囊一次性扩张能减少肾实质损伤，能减少肾实质出血量，且能避免在扩张过程中肾脏向内侧移动。但是由于通道建立较大(F24)，术后需要留置与之匹配的肾造瘘管。由于镜鞘不能穿过双腔肾造瘘管 我院使用一次性胃管(F18～22)剪除尾端代替肾造瘘管，置入后缝线固定。效果良好。

　　(2) 球囊扩张 “穿刺时稍浅，扩张时稍深。”沿导丝置入X-Force?N30肾造瘘球囊扩张导管后再次超声确认导丝及球囊扩张导管在位后，再行扩张。避免损伤肾盂。

　　(3) 球囊扩张导管一次性扩张标准通道经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗复杂性肾结石可缩短手术时间：用X-Force?N30肾造瘘球囊扩张导管一次性扩张，建立皮肾通道耗时少。建立皮肾通后出血少，术野清晰，利于碎石排石。通道建立较大(F24)清石速度快。先用肾镜鞘罩住结石碎片 再用肾镜靠近结石冲洗。结石碎片很快进入鞘内。再降低鞘的角度，使其体外端降低，持续用水冲洗并缓慢退出肾镜，结石碎片会被一并带出。我们用此法冲出最大结石1.0cm×0.7cm×0.6cm。对于较大结石能明显缩短手术时间。减少术中术后并发症。

　　(4)在B超定位引导下，不需选择积水重的肾盏，而是经肾脏的适当位置(多为肾的中盏后组)对准结石穿刺。在人工肾积水的帮助下，可以很顺利地建立通道，经狭窄的盏颈再进入肾盂或者其他肾盏处理结石较困难。仅能处理其内的继发性结石而不能进入结石大而多的肾盂，从而不得不再次穿刺[8]。

　　(5) 术前需经验性或根据尿细菌培养结果使用广谱抗生素至少 1周。术中控制灌注液冲洗压力和控制碎石时间对预防术后发热与败血症也很重要[9]。术中使用抗生素，手术时间较长者应用皮质激素和利尿剂，可有效降低术后全身炎症反应综合征的发生率。

　　【参考文献】

　　[1] Pietrow P K，Auge B K，Zhong P，et al.Clinical eficacy of a combina-tion pneumatic and ultrasound lithotrite[J].J Urol,2003,169(4)：12471249

　　[2] Basiri A，Karami H，Moghaddam S M，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients with or without a history of open nephrolithotomy[J]. JEndourol,2003,17(4)：213216

　　[3] 吴开俊. 经皮肾镜取石术值得关注的问题[J]. 中华泌尿外科杂志，2008,29(10)：653655

　　[4] 庄海军，候佩金，杨晓松，等。超声引导下微通道与标准通道经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石(附50例报告)[J]. 南京医科大学学报(自然科学版),2009,29(12)：17671768

　　[5] 辛军，郑少斌，辛明华，等.迷你肾镜下联合超声和气压弹道碎石治疗上尿路复杂性结石56例[J].福建医药杂志，2005,27(6)：56

　　[6] DavidoffR， B ellm an GC. In fluen ce of techn ique of percutan eous tract creation on incid ence of renal hem orrh age[J].J U rol,1997,157(4)：12291231

　　[7] 尹志康，吴小候，唐伟，等.经皮肾镜碎石治疗肾结石110例[J].重庆医科大学学报，2009,34(12)：17601761

　　[8] M ichel M S， T rojan L， R assweiler JJ.C om placation s in percu tan eousn ephro l ithot omy[J].Eur Urol,2007,51(4)：899906