阴囊中隔皮瓣尿道成形术治疗阴茎阴囊型尿道下裂
发表时间：2012-09-13 浏览次数：751次
作者：杨发武,吕更生,曹,朴,王二庆,曹,锋 作者单位：
【摘要】目的 探讨阴茎阴囊型尿道下裂最佳治疗方法。 方法 回顾分析阴囊中隔皮瓣尿道成形术治疗6例尿道下裂的手术效果。手术方法：行会阴部尿道造瘘或膀胱穿刺造瘘，矫正阴茎下曲。切取阴囊中隔皮瓣。用多孔硅胶管插入尿道作支架，皮管远端与尿道口间断缝合，将包绕导管皮瓣从近端开始全层间断缝合成管状，近端向上翻转连同支架穿过预先用剪刀切割好的阴茎头隧道。用1-0丝线将皮管固定在阴茎白膜上。 结果 除1例尿瘘重新修补外，均一次成功。 结论 阴囊中隔具有取材方便，皮源充足，血运良好，组织不易坏死，愈合能力强等特点。不易出现尿瘘。会阴部尿道造瘘引流尿液及新尿道支架管从会阴部引出使术后护理极为方便。本术式具有操作简单，创伤小等优点。是治疗阴茎阴囊型尿道下裂的一种好方法。
【关键词】 尿道下裂; 尿道成形术; 阴囊中隔皮瓣
本院泌尿科从2001年1月至2008年4月共收治各型尿道下裂患者16例，其中6例行阴囊中隔皮瓣尿道成形术治疗，取得良好的效果，现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，年龄最小2岁，最大13岁,平均5岁。阴茎阴囊型4例，阴茎型(阴茎矫直后相当于阴茎阴囊型)2例。所有患者均有不同程度的阴茎下曲畸形。术前48 h用碘伏擦拭阴茎及尿道口。
1.2 手术方法 硬膜外或氯胺酮全身麻醉，取平卧位，臀部垫高。(1)行会阴部尿道造瘘(5例)或膀胱穿刺造瘘(1例)。(2)矫正阴茎下曲。将阴茎腹侧及尿道口周围纤维索条切除，尿道口回缩。行人工勃起试验，证实阴茎已伸直。(3)切取阴囊中隔皮瓣。绕尿道口向阴囊作两条平行切口达会阴浅筋膜深面，长度较尿道口至阴茎头尖端距离略长1 cm，宽度1.2~1.5 cm。从近肛门端开始向尿道口方向分离皮瓣，近尿道口端1 cm皮下组织勿做过多游离，以免损伤蒂部血管丛，直至皮瓣翻转至阴茎腹侧无张力为止。(4)尿道成形。用10F多孔硅胶管插入尿道作支架，一端也从会阴部引出(或直接置入膀胱)。用5-0可吸收缝合线将包绕导管皮瓣从近端开始全层间断缝合成管状。皮管远端与尿道口间断缝合，近端向上翻转连同支架穿过预先用剪刀切割好的阴茎头隧道。用1-0丝线将皮管固定在阴茎白膜上。将新尿道口与阴茎头隧道口皮缘间断外翻缝合，并用阴茎头牵引线将支架管固定。(5)覆盖创面。置皮下胶片引流。将阴囊皮肤向中线靠拢间断缝合，在摊开的包皮背侧作正中切开，成为两个瓣，移向阴茎腹侧，剪除多余皮肤。用1-0丝线间断缝合皮下及皮肤。阴茎稍加压包扎。(6)术后处理。每日1~2次从支架管远段端插入针头冲洗新尿道分泌物。8天拆线。10~14天拔除新尿道支架管及造瘘尿管即可排尿。
2 结果
2.1本组6例除了1例尿瘘(该例先行横行带蒂包皮瓣尿道成形术时见皮瓣严重缺血而后改用本术式)重新修补外，均一次成功。无尿道狭窄发生。手术成功标准:阴茎伸直,勃起无弯曲,排尿畅,无尿道狭窄及尿瘘[1]。
2.2我科同期因不同类型尿道下裂做了尿道口基底皮瓣尿道成形术、横行带蒂包皮瓣尿道成形术(还有1例系分期手术，二期未做，不作统计)，其尿瘘情况与阴囊中隔皮瓣尿道成形术作比较(表1)。
表1 不同手术方式成功率
建尿道，国内李式瀛等(1984)最早报告阴囊中隔皮瓣尿道成形术。
阴囊中隔皮肤前 1/5～2/5受阴部外动脉的阴囊前支支配，后 1/5～2/5受阴囊后支支配，血供丰富;而且阴囊肉膜张力小，形成皮管时易达到正位开口。另外，利用此皮瓣时成形尿道近端吻合少，且其缝合面贴于阴茎海绵体，避免了与皮肤切口的重叠，因此术后尿道狭窄与尿瘘的发生率均较低，最适合于包皮(阴茎)皮肤少但阴囊纵隔皮肤发育良好的阴茎阴囊型尿道下裂[5] 。
术中术后应注意下列问题: ①切取皮瓣应确保血液供应， 近尿道口端1 cm皮下组织勿做过多游离，以免损伤蒂部血管丛。有报道离断阴囊纵隔血管，应用尿道口周蒂阴囊纵隔皮瓣修复尿道下裂[6]，我们认为该方法受皮瓣一定长宽比例限制，值得进一步研究。②皮瓣应够宽，避免包绕尿管缝合后有张力。③皮瓣游离端即成尿道口处应稍宽，防止尿道外口狭窄。④防止皮瓣翻转处原尿道口近端形成袋状死腔。⑤阴囊皮瓣的长度要以阴茎倒向腹壁时阴茎头与原尿道口长度为准 ，防止皮瓣太短导致阴茎再次弯曲。⑥为避免和减少术后尿瘘，缝合阴茎皮肤、皮下切口时应采用错位缝合法，使成形皮管缝合切口与阴茎皮肤、皮下切口不在同一平面。⑦术后换药应充分浸泡，动作轻柔，防止纱布粘连撕裂缝合皮肤。术后预防创面感染和阴茎勃起。
我科同期因不同类型尿道下裂做了尿道口基底皮瓣尿道成形术、横行带蒂包皮瓣尿道成形术，其尿瘘情况与阴囊中隔皮瓣尿道成形术作比较。虽然不同术式适合不同类型的尿道下裂，但足以说明阴囊中隔皮瓣尿道成形术在各种术式中发生尿瘘的机会极低。这与袁武雄报告的成功率 86.6%相似[7]。其他作者报告都有很高的成功率 [8-10]。
施行尿道成形术常常需做暂时性或预防性尿流改道。这对于减少并发症、确保手术成功十分重要，通常选用经耻骨上膀胱造瘘术、经会阴尿道造瘘术。经会阴尿道造瘘术属低位引流，尿流通畅，导尿管无气囊，不刺激三角区，极少发生膀胱痉挛及术后过早经尿道排尿致尿外渗。尿道成形术后为防止新尿道分泌物淤积、感染及支撑吻合口促进愈合，常需留置支架引流管。何恢绪设计了经会阴小切口新尿道 U 形支架管术(多孔支架管两端分别从尿道口和会阴瘘口引出)充分引流新尿道分泌物 ，配合经会阴低位转流尿液对于确保手术成功、防止尿瘘十分重要[11] 。
总之，阴囊中隔具有取材方便，皮源充足，血运良好，组织不易坏死，愈合能力强等特点，不易出现尿瘘。会阴部尿道造瘘引流尿液及新尿道支架管从会阴部引出使术后护理极为方便。本术式具有操作简单，创伤小等优点，是治疗阴茎阴囊型尿道下裂的一种好方法。
【参考文献】
1]黄洪才，谢平迅，吴宝国，等.不同方法治疗尿道下裂16年回顾. 国外医学泌尿系统分册， 2004，24(4):574-576.
[2]Gallentine ML， Morey AF， Thompson IM. Hypospadias: a contemporary epidemiologic assessment. Urology， 2001，57(4):788-790.
[3]庄乾元.先天性泌尿生殖系统疾病.武汉:湖北科学技术出版社，2001:232.
[4]何恢绪，姚华强. 尿道下裂的手术治疗进展及经验. 现代泌尿外科杂志， 2004，9(4):187-191.
[5]徐江龙. 尿道下裂尿道成形术中替代材料的应用现状. 临床小儿外科杂志， 2006，5(3):200-201.
[6]张金明，陈小莹，杨斌，等. 尿道口周蒂阴囊纵隔皮瓣一期修复尿道下裂.中华整形外科杂志， 2002，18:43245.
[7]袁武雄，杨金瑞，樊皓明.尿道下裂不同术式的疗效评价. 华夏医学. 2004，17(6):935-937.
[8]党向阳，刘成倍，王文敏，等. 阴囊纵隔带蒂皮管一期正位尿道成形术治疗先天性尿道下裂250例. 微创医学， 2008， 3(1):51-52.
[9]张海芳，乔明洲，李智勇. 阴囊纵隔皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂 32例. 医学信息手术学分册， 2007，20(6):516-517.
[10]李世良，王全好，刘仁滨，等. 阴囊纵隔皮瓣一期修复尿道下裂22 例. 广西医科大学学报， 2007，24(1):115-116.
[11]何恢绪.尿道下裂外科学. 北京:人民军医出版社， 1998:66.
