输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石102例
发表时间：2012-09-26 浏览次数：715次
作者：张吉东,魏大鹏,乔得山 作者单位：066000 河北省秦皇岛市第一医院泌尿外科
【关键词】 输尿管结石;输尿管镜;气压弹道碎石;并发症
2006年1月至2008年1月，我院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石102例，疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组102例，男59例，女43例;年龄21～76岁，平均年龄42岁。结石位于左侧输尿管54例，右侧46例，双侧2例;上段19例，中段28例，下段55例。结石横径5～11 mm，纵径8～25 mm。患者均伴有不同程度肾积水。其中体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败20例，合并同侧肾积脓2例，急性梗阻尿路闭塞2例。
1.2 方法 硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉(腰麻)下，取截石位。采用德国Wolf 8.0～9.8F输尿管硬镜和瑞士EMS气压弹道碎石机。输尿管镜直视下向输尿管口插入4F输尿管导管，在输尿管导管引导下将输尿管镜插入输尿管，缓缓推镜至结石部位，用1 mm输尿管镜气压弹道碎石探针，将结石击碎至直径0.2 cm以下。16例合并息肉，在碎石过程中用活检钳或输尿管镜专用电极清除妨碍碎石的息肉。碎石后放置5～7F双J管，4～8周拔除。复查B型超声(B超)、腹部平片(KUB)，如仍有>5 mm结石残留时带管行体外冲击波碎石术(ESWL)。
2 结果
102例输尿管结石中，92例一次碎石成功，成功率达90.2%，输尿管上、中、下段结石碎石成功率分别为73.7%、89.3%、94.5%。10例曾经ESWL治疗失败者，行输尿管镜气压弹道碎石均获成功。2例急性梗阻性无尿，手术中同时处理双侧输尿管结石，治疗后2～7 d尿量和肾功能恢复正常。2例肾积脓，术后经抗炎治疗痊愈。2例结石远端输尿管狭窄，进镜不成功，改开放手术;7例输尿管上段结石移入肾脏，术后留置双J管，行ESWL治愈。术中发生输尿管穿孔3例，其中1例因输尿管扭曲进镜时穿孔，2例为碎石过程中穿孔，导丝成功越过穿孔部位留置双J管达肾盂，未行开放手术。2例泌尿系感染，经抗炎治疗痊愈。术后均有短时间轻度血尿，1～2 d尿色变清。未发生大出血及输尿管断裂。随访80例，随访时间6～24个月，肾积水减轻或消失，未发现输尿管狭窄。
3 讨论
输尿管镜气压弹道碎石术，自20世纪90年代出现，因其具有直观可靠、碎石效率高、安全(无电、热、放射、化学伤害，组织损伤小、不损伤窥镜)、费用适中等优点[1]，被广大医师及患者认可，逐渐得到广泛应用。实践证明，本术式尤其适合治疗中、下段输尿管结石。
3.1 输尿管镜气压弹道碎石术与ESWL相结合可治愈绝大多数输尿管结石。ESWL是非侵入性治疗，不必麻醉与住院，为治疗输尿管结石的首选方法[2]。若结石较硬(为胱氨酸或一水草酸钙结石)、较大(>10 mm)、在中、下段输尿管内停留较久、周围有肉芽组织包绕、患侧肾功能很差、以及ESWL定位困难的结石则宜首选输尿管镜取石，因以上情况均可影响ESWL的成功率。输尿管镜取石需要住院与麻醉，为有创且痛苦较大，但对中、下段结石的治疗效果好，一次性治疗排石率高，可作为ESWL治疗失败患者的首选治疗方法。在本组102例采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗患者，总成功率90.2%，中、下段输尿管结石的治疗成功率分别达89.3%、94.5%。其中ESWL治疗失败或ESWL后形成石街者20例，均经输尿管镜气压弹道碎石一次治疗后排净结石。7例输尿管上段结石移入肾脏，术后留置双J管，行ESWL治愈。可见，输尿管镜气压弹道碎石术与ESWL相结合，与单手段治疗相比可提高治愈率。双侧输尿管结石梗阻致肾衰竭患者，行输尿管镜弹道碎石较开放手术有更好的安全性和可重复性，可视患者的耐受性选择单侧或双侧治疗,优先解除梗阻置入双J管引流，待一般情况好转后再处理结石。
3.2 如何提高气压弹道碎石术的成功率保持视野清晰是手术成功的关键。仔细轻柔的操作可减少术中出血;术中采用输尿管导管为引导进镜，可引流灌注液，输尿管内的出血、浑浊的尿液及脓液也会随之流出，使视野更清晰;另外，使用输尿管导管与斑马导丝相比更为经济。德国Wolf8.0-9.8F输尿管硬镜可加配专用电极，用于术中切除息肉及电凝止血(注此时灌注液应为5%甘露醇或葡萄糖)，利于显露结石并保持视野清晰，效果好。结石游走是导致治疗失败的常见原因，本组失败10例，其中7例(输尿管上段5例，中段2例)因结石游走所致。可采用如下方法防止结石游走：(1)碎石时将结石轻压于输尿管管壁或迂曲部位，适当固定结石后再启动碎石。(2)在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压、减少灌注液入量，防止结石被冲走。(3)采取头高臀低位15°。(4)镜头及气压弹道探针可越过结石，将结石近端压在输尿管壁，再由近及远进行粉碎。(5)若结石已游走上移，可停止灌注，并打开放水开关，利用近端尿路积存的灌注液将结石冲出。(6)对嵌顿的结石可原位碎石以防游走，但应仔细识别输尿管管壁，防止造成穿孔。(7)可用鳄嘴钳将结石尽量拖至输尿管远端再碎石。以上方法综合使用，效果更好。
3.3 合并症的预防及处理至关重要。合并症主要有：输尿管穿孔、断裂、黏膜撕脱、术后发热、腰痛、血尿、远期输尿管狭窄等。一般结石滞留处输尿管远端常狭窄或扭曲，若盲目强行进镜，往往造成输尿管损伤。输尿管穿孔多发生于壁内段、输尿管扭曲狭窄处和结石嵌顿处。若进镜困难，应在输尿管导管引导下，通过旋转镜体调整进镜方向，反复缓慢进镜;亦可适当加大灌注液流量，尽量充盈近端输尿管，以获得良好的视野。对嵌顿的结石碎石时应仔细识别输尿管管壁，防止碎石过程中穿孔。发生穿孔后如能找到近端，应在最低灌注压下尽快粉碎结石或将其推回上段输尿管或肾内置入双J管，改行ESWL，如果找不到近端，则原位留置输尿管导管改开放手术取石。本组输尿管穿孔3例，1例发生于进镜过程中，2例发生于碎石过程中，均未行开放手术，于术中找到输尿管近端，并将结石击碎或推入上段输尿管，顺利置入双J管引流，术后2～3周行ESWL，4～6周拔双J管。对于输尿管相对狭窄的患者，有时会出现"咬镜"现象，即镜身被输尿管箍紧、阻力很大，此时应缓慢退镜，并采用反复进镜的办法，使输尿管逐渐被扩张，若一味强行进镜可能会导致输尿管撕脱或断裂。术后发热，可能由于术中灌注压力过高、手术时间长、肾盂返流、泌尿系感染等有关，术中、术后可适量应用激素、抗生素即可预防。输尿管镜术后输尿管黏膜往往有不同程度的充血、水肿，以及碎石过程中造成的黏摸损伤，均可引起术后血尿，常于2～3 d内自然缓解，一般无须应用止血剂。
【参考文献】
1 彭云华,吴佐臣,陈志坚,等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石.临床泌尿外科杂志,2004,19:398399.
2 吴阶平主编.泌尿外科学.第1版.济南:山东科学技术出版社,2004.816.
