术中自体血液回收在前列腺癌根治术中的应用

　　作者：郭勇,李忠,张晋,刘丽辉,李超,曹赫然　　作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院泌尿外科(郭勇、李忠、张晋、刘丽辉、李超、曹赫然)，麻醉科(宋铁鹰)

　　【摘要】目的 评价术中自体血液回收在前列腺癌根治术中的应用。方法 26例前列腺癌根治术中应用术中自体血液回收技术，评价指标包括Gleason评分、术中失血量、输血量、术前术后前列腺特异抗原(PSA)水平、血常规等;并与术中输异体血的38例前列腺癌根治术进行比较。以随访PSA≥0.2 ng/ml或需要以放射治疗或药物维持PSA水平为前列腺癌复发标准，应用KaplanMeier方法比较2组无瘤生存率。结果 2组术前PSA、Gleason评分、术中出血量及术前、术后血常规差异无统计学意义(P>0.05)。术中输血量回收组明显低于对照组(P<0.05)。无瘤生存率(PSA<0.2 ng/ml)2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 术中自体血液回收在前列腺癌根治术中应用是安全有效的，不增加前列腺癌的复发。

　　【关键词】 前列腺肿瘤;根治术;输血，自体

　　The application of cell salvage during radical retropubic prostatectomy GUO Yong, LI Zhong, ZHANG Jin, et al. Department of Urology,The First People’s Hospital of Shijiazhuang City,Shijiazuang 050011,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of intraoperative cell salvage with autotransfusion in patients undergoing radical retropubic prostatectomy (RRP). Methods 26 patients (age range,58～74yr) with prostatic cancer underwent RRP with intraoperative cell salvage as the sole blood management technique. The 26 patients who underwent cell salvage were compared with 38 patients without cell salvage transfusion. The patients’age, serum prostatespecific antigen (PSA) levels,Gleason scoring,blood loss, preoperative and postoperative Hct levels and the volume of homologous transfusion were detected for both groups. The standard of recurrence of carcinoma was defined as a single serum PSA≥0.2 ng/ml or there was a need for radiation therapy or drugs to maintain the levels of PSA,and the survival rates without carcinoma were compared by using KaplanMeier method between the two groups. Results There were no differences in preoperative PSA levels,Gleason scoring,blood loss, preoperative and postoperative Hct levels between cell salvage group and control group(P>0.05). However the volume of homologous transfusion during operation in cell salvage group was significant lower than that in control group (P<0.05). There was no significant difference in the survival rate without carcinoma between two groups (P>0.05).Conclusion The intraoperative cell salvage is an effective and safe technique for patients undergoing radical prostatectomy, which is not associated with the recurrence of prostate cancer .

　　【Key words】 prostatic carcinoma; radical correction; autotransfusion

　　根治性前列腺切除是T1、T2期局限性前列腺癌的主要治疗方法。虽然现代外科技术已经大大减少了术中的出血量，但前列腺癌根治术中平均出血量在500～1 000 ml，输血仍是一个很重要的问题[1]。输异体血带来的并发症如过敏反应、溶血反应、感染等都为人所知，而且输异体血还能导致免疫抑制，进一步引起肿瘤的复发[2]。术中自体血液回收可以避免因输异体血引起的并发症，经过术中回收、滤过、清洗后的浓缩红细胞具有比异体血较好的变形性和携氧能力[3]。术中自体血液回收大多应用在心脏和血管外科。近年来不断有学者证实术中自体血液回收在肿瘤术中应用不会增加肿瘤复发的概率[4]。我们在前列腺癌根治术中应用自体血液回收技术，取得了很好的临床效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2003年2月至2006年10月前列腺癌患者26例(回收组)，于根治术中使用血液回收技术，所有患者(或患者的法定委托人) 均在术前或使用血液回收机前签署知情同意书。对照组为术中输异体血的前列腺癌根治术患者38例。2组均经直肠指诊、超声、MRI及前列腺穿刺活检、全身骨扫描确诊为前列腺癌，临床分期T1～T2。术前均没有内分泌药物治疗及放射治疗史，手术均由有经验的副高职称以上的医师操作，采取标准的前列腺癌根治术。

　　1.2 术中血液回收与处理 采用自体2000型/3000型血液回收机(北京京精医疗设备有限公司)。术中血液收集采用负压吸引,把患者伤口创面的血和纱布上的血吸入储血器，同时通过连接在吸血管上的抗凝药注入管,将抗凝药滴入吸血管道内与回收血液混合产生抗凝作用。抗凝后的原血(含有部分冲洗液及抗凝液) 在过滤储血器内过滤后进入血液处理分离罐，经过高速分离、清洗(乳酸盐林格氏液1 500 ml)、净化、浓缩等处理后,细胞碎片、异物、游离血红蛋白以及抗凝剂被分离去除，纯净浓缩后的红细胞回输给患者。

　　1.3 观察及检验项目 2组比较年龄、Gleason评分、术前前列腺特异抗原(PSA)水平、手术时间、术中出血量、输血量、术前和术后血常规及住院时间、医疗费用等。术后血常规以术后第1天晨为准。以PSA≥0.2 ng/ml或术后需要以放射治疗或药物维持PSA水平作为术后肿瘤复发指标，比较2组无瘤生存率。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示。组间比较采用独立样本t检验。应用KaplanMeier方法对2组进行无瘤生存率分析，Log rank检验比较生存时间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组年龄、Gleason评分、术前PSA水平、手术时间、术中出血量、术前术后血常规及住院时间、医疗费用差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2 回收组26例术中每例平均回收原血1 000 ml (包括部分冲洗液) ,经血液回收机离心处理后获得红细胞比积近似50%的浓缩红细胞,平均每例620 ml (200～1 500 ml),均在术中或术后6 h内回输给患者。所有26例患者均痊愈出院;对照组38例术中平均输异体血705 ml(400～2 000 ml)。输异体血量明显高于回收组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.3 以PSA≥0.2 ng/ml或术后需要以药物或放射治疗维持PSA水平作为术后肿瘤复发指标，电话方式随访。2组平均随访20和44个月，回收组中2例(7.7%)，对照组6例(15.8%)符合以上标准复发，2组的无瘤生存率差异无统计学意义(P>0.05),2组的无瘤生存率曲线见图1。表1 2组临床资料比较注：*、#为Log rank检验的t值及P值

　　3 讨论

　　术中出血是前列腺癌根治术最常见的并发症，常为静脉性出血，可发生在盆腔淋巴结切除术时髂内静脉损伤，也常发生在盆内筋脉切开点过于靠近前列腺;切断耻骨前列腺韧带之前没有充分游离阴茎静脉浅支和前列腺前静脉;或在切断背静脉复合束暴露前列腺尖部时。尽管采取认真细致操作，根治性前列腺癌失血量也在500～1 000左右[5]。在过去普遍应用异体血，但异体血除了有输血、溶血及感染的并发症外，还能改变机体的免疫系统。有人已经证实输异体血相关的免疫抑制可以导致包括前列腺癌在内的较高的术后肿瘤复发率[2]。因此很多患者希望避免或少输异体血。

　　术中回收式自体输血能及时提供完全相容的常温的同型血液，缓解血液紧张，几乎杜绝异体输血所致感染HBV、HCV、HIV等病毒所致疾病的危险;大大降低异体输血常见的发热、过敏、溶血及移植物抗宿主反应;经过离心和清洗后, 可以有效地清除大部分游离血红蛋白以及各种激活的炎性介质、创面的组织碎片、抗凝剂等，肝素清洗率为(96.1±0.6)%[3]。回收血红细胞的形态、流变学特性、ATP及2,3DPG含量均优于库血,有较好的携氧功能，清洗、过滤、回输等处理均不会损伤红细胞的存活力[6]。尽管回收组术后第1天RBC、HGB、HCT分别从术前的4.4×109/L、135 g/L、40.0%下降到3.5×109/L、109 g/L、31%(与对照组比较差异无统计学意义，P>0.05)，但仍高于国际发展协商会推荐的输血标准(Hb<70 g/L、Hct<20%)[7]，而且理论上讲由于血液稀释，粘滞度下降、心排出量增加、微循环灌注良好，不影响氧运输和组织摄氧。

　　近年来不断有人研究表明，术中自体血液回收不增加患者的术后肿瘤转移，用于恶性肿瘤患者是可行的。本组资料结果显示在前列腺癌根治术中应用是安全的，随访2组的PSA显示无瘤生存率差异无统计学意义。局限性前列腺癌根治术后约有17%～64%的患者发生生化复发(PSA复发)，是前列腺癌根治术后肿瘤发生临床复发或转移的前兆,是肿瘤进展的有效指标，通常认为PSA>0.2 ng/ml是PSA 复发的标准。虽然本资料中回收组病例随访时间不长，不能得出长期肿瘤复发率，但早期的生化复发率没有随着术中自体血液回收的应用而增加。如果有活性的肿瘤细胞回输的话，早期的肿瘤进展迹象(PSA升高)将会看到。肿瘤患者术前外周血已经存在癌细胞，对肾癌研究表明每天进入肾静脉的癌细胞可高达3.7×107[8]，即使循环血中存在肿瘤细胞也不意味着会发生远处转移。癌细胞血道转移是一个涉及多个层面、不同步骤的序贯性低效率复杂过程, 为了能够在远处淋巴结或器官形成转移病灶，肿瘤细胞必须首先侵入临近的淋巴管或血管;其次，进入血流的肿瘤细胞将面对多种不利的生存环境，如血流动力学的压力、机体特异性免疫反应的攻击等;最后能从循环中存活下来的肿瘤细胞尚需进入靶器官继续增殖，诱导新生血管的形成，否则这些肿瘤细胞将进入长期的休眠状态或被机体免疫系统清除。其间受遗传突变、细胞凋亡、血管生成以及机体免疫监管等因素的影响,进入血循环的癌细胞仅有万分之一的机率能够完成全过程，形成肿瘤转移灶[9]。而且肿瘤细胞膜上组分的改变，如大分子糖蛋白消失和糖链发生变化、糖链上唾液酸的含量增多，其功能也发生了许多变化，如对糖类及氨基酸的通透性增加、接触抑制的降低或消失、膜的流动性增加等，这些改变均与肿瘤的增殖及恶性行为有密切关系。临床和实验室也证实经过血液回收机滤器及离心、清洗等操作后肿瘤细胞中62%有致死性改变，其余的也有形态损伤[10]。肿瘤病灶被切除后，散在的肿瘤细胞被吸收入血液回收的机会及数量大大减少;而且回收后的血液在回输之前要经过离心滤过和清洗过程，在高速离心过程中,红细胞由于比重大而存在于离心杯外层,肿瘤细胞与白细胞密度低则大都存留于内层而被排出，同时清洗过程也可将部分残余的肿瘤细胞再次排出。总之，血液回收在质量及数量上都降低了肿瘤细胞播散转移的可能。

　　术中自体血液回收在前列腺癌根治术中应用是可行的，不仅能及时提供完全相容的常温的同型血液，缓解血源紧张，避免异体输血所致的各种并发症;且不增加肿瘤复发及转移的危险。

　　【参考文献】

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　　4 Davis M，Softer M, Gomez MO.The use of cell salvage during radical retropublic prostatectomy: does it influence cancer recurrence.BJU Int,2003,91:474476.

　　5 马腾骧主编.实用泌尿外科手术技巧.第1版.天津:天津科学技术出版社,2002.338.

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　　7 Simon TL, Stehling L.Indications for autologous transfusions.JAMA,1992,267:2669.

　　8 Glaves D, Huben RP, Weiss L.Hematogenous dissemination of cells from human renal adenocarcinomas.Br J Cancer，1988，57:3235.

　　9 詹启敏主编.分子肿瘤学.第1版.北京：人民卫生出版社, 2005.500.

　　10 Karczewski DM, Lema MJ, Glaves D.The efficiency of an autotransfusion system for tumor cell removal from blood salvaged during cancer surgery.Anesth Analg，1994，78：11311136.