微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床研究

　　作者：陆鲲　　作者单位：荆州第二人民医院泌尿外科

　　【摘要】 目的：对微创经皮肾穿刺取石术(Mini-PCNL)治疗尿路结石的临床效果进行观察。方法：对2008年12月～2010年12月入住泌尿科的80例尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析，将本组患者随机性地分为对照组与观察组，每组各40人，观察组采用微创经皮肾穿刺取石手术，对照组采用常规的取石术。对比分析2组在碎石成功率以及结石排净等情况。结果：观察组一次性结石清除人数为39人(97.5%)，患者碎石率为100%，对照组上述两个比率则要明显地低于观察组(分别为77.5%和70.0%)(P<0.01)。住院时间2组差异无统计学意义(P>0.05)。患者并发症发生率，观察组明显小于对照组(P<0.01)。结论：微创经皮肾穿刺取石术对患者尿路结石治疗具有创伤小、一次性排石率高、手术成功率高且并发症少，为治疗上尿路结石的一个非常有效的微创手术方法，值得广泛推广。

　　【关键词】 Mini-PNCL;膀胱下尿路径路输尿管镜取石术;微创手术;上尿路结石

　　[ABSTRACT] Objective： To explore effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on upper urinary calculi.Methods：Clinical data of 80 cases with upper urinary calculi admitted from December 2008 to December 2010 were analyzed retrospectively. All patients were randomly divided into control group and observation group by half. Patients in observation group were treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; while patients in control group were treated by conventional lithotomy. The success rate and removal status were observed and compared.Results： A total of 39 patients had calculi cleared (97.5%)， and the stone-free rate was 100%. In observation group， which were significantly higher than those of control group (P<0.01). There was no significant difference in length of stay (P>0.05). And the incidence of complication was significantly lower in observation group (P<0.01).Conclusions：Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is of minimal incision， high success rate and low incidence of complication. It is effective on treating upper urinary calculi， and is worthy clinical application.

　　[KEY WORDS] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopic lithotripsy; Minimally invasive surgery; Upper urinary calculi

　　随着医学事业的不断发展，临床治疗逐渐朝着微创手术的方向而转化，这主要在于微创手术具有创伤小、方便、手术时间短等方面的优点，受到了医学界的欢迎。例如，近年来微创手术在泌尿科应用的就非常多。在泌尿科中，有一种常见的临床疾病就是上尿路结石，常规治疗上尿路结石是用膀胱下尿路径路输尿管镜取石术进行治疗，这是传统治疗上尿路结石的一个方法，根据实际经验以及查阅相关参考文献，笔者得知此种方法手术一次性成功率不高，仅为70%左右。对此，有很多医学界专家学者探寻了一条高效、创伤小、排石率高以及手术方便的治疗手段及方法，这就是微创经皮肾穿刺取石术(Mini-PNCL)，该方法操作十分简便，而且对患者的创伤很小，赢得了医生以及患者的一致好评[1-6]。经研究发现，微创经皮肾穿刺取石术的一次性结石清除率高达95%以上，患者碎石率接近100%。本研究对2008年12月～2010年12月入住我院泌尿科的80例尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析，比较膀胱下尿路径路输尿管镜取石术和微创经皮肾穿刺取石术(Mini-PNCL)在碎石率以及结石排净两个方面的差异。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组80例患者全部为单侧患病，在接受手术之前均行X射线腹部平片、B超、螺旋CT以及静脉肾盂造影等方面的检查确诊为上尿路结石病症。本组患者中，男性患者为49例，年龄为21～76岁，平均年龄为(52.5±6.6)岁;女性患者为31例，年龄为25～78岁，平均年龄为(54.9±7.2)岁;本组患者中，发生左输尿管上段结石的患者为15例，右侧输尿管上段结石的患者为11例，其结石纵径均在1 cm以上，横径均在0.7 cm以上，这26例左、右侧输尿管上段结石患者均合并同侧肾中、重度积水，其中还有5例患者曾行经尿道输尿管镜检，由于这5例患者输尿管迂回曲折、且成一定角度，导致输尿管镜根本无法接近结石而不能达到碎石之目的。双肾结石患者为19例。左肾结石患者为15例，右肾结石患者为20例，其中单纯性的肾盂结石为18例，部分鹿角型结石及肾多发结石为17例，这17例中患者尿路的结石长度均在2.5 cm以上，且合并不同程度的肾部积水。

　　1.2　分组

　　将本组80例患者随机性地分为对照组与观察组，每组各为40例患者，两组患者在年龄、性别、发病时间(年)、肾积水程度以及结石具体部位等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。表1　对照组与观察组患者一般情况对比

　　1.3　手术方法

　　具体的手术条件为：一般在硬模外腔阻滞麻醉条件下进行手术，首先对石块所出现的具体部位加以拦截，然后反向向患者插入5F输尿管导管，最后再取俯卧位，使得肾区腹部以下的位置垫一小枕使得患者的腰背呈现弯曲的拱形，使肋间隙在一定范围内进行扩展、增宽。在手术之中，一般可以采用C臂X线对石块所出现的部位进行准确定位分析，此时5F输尿管导管就可以发挥应有的作用了，即可以通过它向发病部位注入造影剂。造影剂加入之后，此时需要从肾中盏所在平面进行穿刺。对穿刺点而言，一般取12肋下肩胛下脚线以及腋后线间区域。待穿刺针进入集合系统之后，应该对穿刺成功与否加以判断，具体的判断标准就是在穿刺针插入集合系统之后，在抽出针芯的时候有少量尿液外流，那么这就说明穿刺已经成功。然后再退出穿刺针鞘，沿着导丝用筋膜扩张器从8F开始，以2F的增长速度来对通道加以扩展，直到变成16F时将针带鞘扩入，并留鞘，目的是为了建立通道。注意务必将此通道保持视野清晰、透明，这样就可以很清楚地观察到结石小块，然后运用弹道碎石系统将结石击碎，然后经过鞘管冲出碎石或者用钳子夹出。为了防止并发症以及提高排石效率。取出结石小块之后，首先应该将输尿管导管拔出来，然后与之相反的方向插入顺行管作内引流，留置肾造瘘管。一般而言，输尿管上段、部分肾盂内结石以及肾盂出口处结石均可以非常顺利地将结石取净，对于分散结石、体积较大的结石以及鹿角型结石，由于均位于各个肾盏的内部，不能一次性成功或是将其中的结石一次性排净，需要在第1次取出石块的1周时间之后行2次Mini-PCNL手术，在手术之后，应该对KUB进行常规的复查，了解碎石的情况。待到无残留结石之后的第3天，可以将造瘘管拔出 [7]。

　　1.4　统计学处理

　　数据均由EXCEL软件以及SPSS13.0软件进行处理，其中所出现的均值以(x-±s)表示，二组之间的差异性比较运用进行检验， P<0.05为有统计学差异。

　　2　结果

　　观察组与对照组碎石成功率、一次性排净率、两组手术时间、术后并发症发生率等情况比较差异有统计学意义(P<0.01和P<0.05)，两组术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2　对照组与观察组临床治疗对比分析

　　3　讨论

　　近年来，随着医学事业的不断进步，临床医学手术开始朝着微创型方向发展。微创手术具有的特点是：创伤小、方便、手术时间短。上尿路结石是一种常见的临床疾病，常规治疗上尿路结石是用膀胱下尿路径路输尿管镜取石术进行治疗，这是传统治疗上尿路结石的一个方法，有研究发现[8]，传统治疗方法的手术成功率不高(仅为70%左右)，石头排净率低(仅为60%左右)，而且也为患者带来较大的创伤，这不利于患者病情的痊愈。因此，微创手术已经成为了临床上治疗上尿路结石的一个必然选择的有效途径及方法。

　　Mini-PCNL的优势：(1)经皮肾穿刺用输尿管镜取石，对患者创伤小、肾单位损伤轻，减少了术中、术后出血的并发症[9]。(2)经皮肾穿刺输尿管镜取石，由于输尿管镜可以进入整个肾盂和绝大部肾盏，克服了经皮肾镜取石术中肾镜有的部位不能到达残留结石的缺点，提高了碎石和排石的彻底性[8]。(3)由本研究可以看出，观察组一次性结石清除人数为39人(97.5%)，患者碎石率达到100%，而对照组，上述两个比率则要明显地低于观察组(分别为77.5%和70.0%)。因此说，Mini-PCNL排石效果较好。总而言之，微创经皮肾穿刺取石术对患者尿路结石治疗具有创伤小、一次性排石率高、手术成功率高且并发症少，为治疗上尿路结石的一个非常有效的微创手术方法，值得广泛推广。

　　【参考文献】

　　1　李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003,18(9)：516-518.

　　2　肖耀军，邵志强，张明，等.微创治疗输尿管结石3种不同方法比较(附326例报告)[J]. 南方医科大学学报，2009,29(7)：1448-1450.

　　3　黄上明. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床观察[J].浙江临床医学，2010,12(6)：561-564.

　　4　李虎，罗文平，董超雄.B超X线联合引导下微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石的临床应用价值[J]. 南方医科大学学报，2011,31(5)：897-898.

　　5　刘劲戈，郑文喜，刘新益，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石32例[J].医学临床研究，2008,25(12)：2246-2247.

　　6　周大庆，王坚.标准通道在经皮肾镜取石术中、术后对出血的影响[J]. 南方医科大学学报，2009,29(7)：1417-1419.

　　7　李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004,25：169-171.

　　8　江满涛，胡建波. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].现代医院，2009,9(2)：47-49.

　　9　李泽华，熊晖云，丁小春，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].中国医师进修杂志，2007,30(增刊)：42-44.