前列腺癌根治术盆腔淋巴结清扫后并发症分析及护理

　　作者：施　红 作者单位：(上海市第三人民医院，上海　201900)

　　【摘要】 目的：探讨前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术的特点及护理方法。方法：回顾性分析我院2006年1月～2010年12月行开放性耻骨后前列腺癌根治性切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术59例患者的临床资料，59例随机分为对照组(29例)和干预组(30例)，对照组给予常规护理，干预组在常规护理的基础上进行术前、术后护理干预。结果：对照组发生淋巴囊肿3例(10.3%)，干预组发生淋巴囊肿1例(3.3%)，差异有统计学意义(P<0.05);对照组盆腔感染1例，干预组1例 (3.3%)感染，差异无统计学意义(P>0.05);对照组发生下肢深静脉血栓(DVT)7例(24.1%)，干预组未发生DVT，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：积极的护理干预在预防前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术术后血栓的发生中可能起重要作用。

　　【关键词】 前列腺癌根治术 ;盆腔淋巴结清扫术;下肢深静脉血栓 ;护理

　　前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的有效方法，欧美发达国家接受前列腺癌根治术的患者中早期、低危者较多，我国高危、局部进展患者的比例很大。因此，对我国患者而言，盆腔淋巴结清扫应该与根治性前列腺切除术不可分离[1,2]。2006年1月～2010年12月我院共行开放性耻骨后前列腺癌根治性切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术59例，本文对淋巴结清扫术后相关并发症的临床特点和护理总结如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组59例，年龄48～79岁，平均67岁。收集患者血清总前列腺特异性抗原(PSA)值、Gleason评分及术后病理结果等资料，其中PSA为穿刺活检(或电切术)前或4周后所测得结果的最高值。本组Gleason评分>7者占36.8%，PSA>20 ng/mL者占48.9%，满足上述其中1项者占61.9%。59例患者随机分为两组，对照组29例，干预组30例。

　　1.2　手术方法

　　术前均经前列腺穿刺活检或经尿道前列腺电切术确诊为前列腺癌，经影像学严格评估，临床诊断为局限性前列腺癌，术前排除绝对手术禁忌证。采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，均行开放性耻骨后前列腺癌根治性切除术。盆腔淋巴结清扫术在切除前列腺之前完成，先从前列腺癌所在一侧开始。首先打开髂外静脉的外膜(保留髂外动脉表面的淋巴组织)，向下清扫至髂外静脉出盆腔到达股管处的下方，在此切断并结扎淋巴结，不清扫Cloquet淋巴结。向上沿盆壁清扫至髂总动脉分叉处，将髂外动脉和髂总动脉夹角内淋巴结一并清除。随后清扫闭孔淋巴结，避免损伤闭孔神经，除非发生无法控制的出血，通常不结扎闭孔动静脉。同样方法清扫对侧淋巴结。

　　1.3　护理方法

　　1.3.1　对照组

　　采用传统围手术期护理，术后去枕平卧6 h， 心电监护6 h， 24 h后坐起，在床边活动。保持引流管通畅，密切观察引流液情况并记录。妥善固定引流管，经常检查负压引流袋是否处于负压状态，各连接口是否连接紧密，观察引流是否通畅，引流液的量、性质、颜色，若引流液颜色鲜红或突然发生颜色改变、引流量过多过少，需及时报告医生。

　　1.3.2　干预组

　　在对照组护理方法基础上， 从入院至出院， 医务人员针对前列腺癌患者的实际情况给予全程的护理干预。让患者接受相关知识教育， 术前避免过度劳累， 保证睡眠时间，合理饮食， 控制体重。向患者详细讲解发生深静脉血栓(DVT)的原因、危险因素及后果， 对术后易发生DVT 的高龄患者以及合并高血压、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张者， 应更为详细讲解， 以引起高度重视。让患者了解DVT 常见症状及术前训练、术后饮食、术后早期活动的重要性， 特别是掌握术后活动的方法， 并加以训练。

　　1.3.3　注意事项

　　术中、后尽量避免在左下肢输液， 宜选用上肢穿刺。提高穿刺技能， 避免在同一静脉进行反复输液;避免输入高浓度抗生素， 以减轻药物对血管壁的刺激;防止身体发生脱水， 血液浓缩;前列腺癌根治术手术时间较长，术后血液浓缩， 加之肿瘤患者血液呈高凝状， 易形成血栓。因此， 术后应注意补足水分纠正脱水状态， 术后3 d常规输液。术后第3天肠道正常排气后， 进食稀粥、鲫鱼汤等半流质;排便后指导患者多食易消化、含丰富纤维素、低脂清淡饮食， 多食新鲜的蔬菜和水果， 多饮汤类， 补充水分有助于稀释血液、降低血液黏稠度， 少吃动物脂肪和高胆固醇类食物， 忌食辛辣食品。保持大便通畅， 以免便秘和增加腹压， 影响下肢静脉回流。

　　1.3.4　功能锻炼

　　术后早期功能锻炼， 加快静脉回流速度。 指导家属给予患者双下肢肌肉作轻捏式按摩， 督导患者作主动或被动运动， 如足背伸屈、 膝踝关节的伸屈、股四头肌伸缩、抬腿等活动， 尤其加强腓肠肌舒缩运动;协助患者进行被动翻身及双上肢外展、扩胸等动作， 每隔1～ 2 h更换体位1次;避免在膝下垫枕过度屈髋;宜早期下床活动以促进血液循环，患者站立及静坐时间不宜过长， 坐位时要经常脚部着地，加强腓肠肌收缩;不宜穿紧身衣服、扎腹带， 以免因静脉压升高而致血液瘀滞。

　　1.3.5　淋巴囊肿的预防

　　术前除按常规做好检查和准备外，在饮食上应注意加强营养，增强体质，做好患者心理护理，解除其思想顾虑，向患者说明手术方式、手术后应注意的问题以及常见的并发症等，使患者以最佳的身心状态接受手术，以取得患者的配合减少并发症的发生。密切观察，尤其在术后7～10 d，观察体温的变化，每日测体温4次，一般术后3 d以内体温升高属于正常现象，体温一般不会超过38.5 ℃，3 d后当体温恢复正常，再次出现体温升高，应警惕淋巴囊肿的发生。密切观察，早发现、早处理。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理，计数资料的比较采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　59例术后留置引流管时间<8 d，住院时间>14 d者10例，对照组8例，干预组2例。对照组发生淋巴囊肿3例(10.3%)，无感染，未出现明显不适;干预组发生淋巴囊肿1例(3.3%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。对照组盆腔感染1例，出现在引流管拔除后，体温38.0～39.5 ℃，血细菌培养阴性，采用头孢他啶联合磷霉素治疗后好转;干预组1例 (3.3%)感染，两者差异无统计学意义(P>0.05)。对照组发生DVT 7例(24.1%)， 其中左下肢4例， 右下肢3例，予低分子肝素治疗，未发生致命性肺栓塞;干预组未发生DVT，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3　讨论

　　盆腔淋巴结清扫的并发症主要为淋巴漏、淋巴囊肿、闭孔神经及输尿管损伤、静脉血栓形成、肺栓塞等[3-5]。DVT形成是前列腺癌根治术后严重并发症之一，也是外科护理的重点之一。当静脉血栓脱落， 血栓的全部或一部分随之到达全身， 可发生多部位栓塞， 而肺栓塞常危及生命， 是患者死亡的主要原因之一。前列腺癌患者多为高龄，而且肿瘤患者多为高凝，因此， 应在DVT 形成之前进行预防。

　　健康教育是一种有目的、有组织、有计划的系统活动，其目的是使人们改变不良生活习惯， 自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式， 从而预防疾病，促进健康和提高生活质量。通过健康教育， 使患者及其家属对DVT预防的必要性有深刻的认识， 合理营养， 适当控制体重， 加强术前训练， 术后指导患者做下肢的主动运动和被动运动，督促其早下床活动， 增强患者主动配合的意识，以达到预防并发症的目的。健康教育与护理活动有机结合， 建立起一种指导合作型的护患关系， 既起到预防DVT的作用， 又可提高护理服务满意度。

　　接受前列腺癌根治术患者往往是发生血栓的高危人群。在西方国家，为防止术后血栓形成，往往予低分子肝素进行预防，但有学者认为肝素化的患者淋巴囊肿的发生率会显著上升。本组患者并未常规使用抗凝药物预防血栓及行下肢血管超声筛查，而是一旦出现下肢肿胀后立即接受双侧下肢血管彩色多普勒超声检查，若有血栓形成则再予以低分子肝素治疗，降低了术后出血及淋巴囊肿的发生风险。早期发现术后血栓形成至关重要，通过健康教育与护理活动有机地结合，下肢深静脉血栓发生率显著降低。

　　淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后最常见的并发症[3]，发生率为0.1%～1%[4]，术后常规留置盆腔引流管的患者出现淋巴囊肿主要是由于引流管拔除后淋巴液再次积聚而成，留置盆腔引流管对预防淋巴结清扫术后并发症有重要作用，当引流量<50 mL/d时予以拔除。症状性的淋巴囊肿是前列腺癌术后需要再次外科干预的首要原因，淋巴囊肿一般发生在术后1周左右，注意体温的变化[6,7]，手术后体温恢复正常后再次出现体温升高，应警惕淋巴囊肿的发生，必要时行B超检查确定。合并感染时需应用抗生素，经上述处理肿块仍不能吸收时，可行穿刺引流，经积极治疗，患者可痊愈。

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