经尿道超脉冲等离子体双极电切术治疗膀胱移行细胞癌51例分析

　　作者：熊兆华1，余书勇2 ，熊　林2　 作者单位：(1.海南陆军预备役师医院，海南 海口　570311;2.海南解放军187中心医院，海南 海口　571159)

　　【摘要】 目的：探讨经尿道超脉冲等离子体双极电切术(PKSP+TURBt)治疗非肌层浸润性膀胱移行细胞癌的临床疗效。方法：51例非肌层浸润性膀胱移行细胞癌患者采用PKSP+TURBt行膀胱肿瘤电切术。结果：手术时间5～65 min，平均17.9 min，出血量少，无经尿道电切综合征;21例侧壁肿瘤切除时，11例发生闭孔神经反射，2例膀胱穿孔;肿瘤病理分期：TIS 2例，Ta 7例，T1 42例;病理分级：G1 37例，G2 14例;随访10～59个月，20例复发，12例行PKSP+TURBt,4例改行根治术。结论：PKSP+TURBt是一种治疗非肌层浸润性膀胱移行细胞癌安全、有效的手术方式。

　　【关键词】 非肌层浸润性膀胱移行细胞癌;经尿道电切;超脉冲等离子体双极;电切术

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of the bipolar plasmakinetic superpulse transurethral resection of the bladder tumor(PKSP+TURBt) in treatment of the non muscle-invasive bladder transitional cell carcinoma. Methods：A total of 51 cases with non muscle-invasive bladder transitional cell carcinoma were treated with PKSP+TURBt by the Gyrus device. There were male 37 and female 14 between 34 and 82 years old (mean 58.3 years).Results：The mean duration of the procedure was 17.9 min(5 to 65 min)with little bleeding. No TURS syndrome was found. The adductor reflex was found in 21 cases with tumor located at the lateral wall and bladder perforation occurred in 2 patients. All patients(according to pathology staging， 37 of G1,14 of G2; according to TNM staging， 2 of TIS， 7 of Ta， 42 of T1) were followed up for 10-59 months postoperatively. Relapse occurred in 20 cases. Second PKSP+TURBt was conducted in 12 cases,4 cases received radical cystectomy.Conclusions：PKSP+TURBt in treatment of the non muscle-invasive bladder transitional cell carcinoma is effective and safe.

　　[KEY WORDS] Non muscle-invasive bladder transitional cell carcinoma; Transurethral resection; Bipolar plasmakinetic superpulse

　　膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，主要为移行上皮细胞癌，腺癌及鳞癌均少见，约75%～85%为非肌层浸润性膀胱癌。我院2006年1月～2010年2月应用经尿道超脉冲等离子体双极电切术(bipolar plasmakinetic superpulse transurethral resection of the bladder tumor，PKSP+TURBt)治疗非肌层浸润性膀胱移行细胞癌51例，效果良好，现报道如下。

　　1 　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组51例非肌层浸润性膀胱移行细胞癌患者，男性37例，女性14例;年龄34～82岁，平均(58.3±4.6)岁;多发肿瘤16例，单发35例，膀胱侧壁有肿瘤分布者21例;肿瘤明显有蒂者33例，肿瘤体积最小0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm，最大7.0 cm×5 cm×4.0 cm;有无痛性肉眼血尿45例，镜下血尿5例，无症状体检发现1例。所有病例术前行常规胸部摄片、彩超、CT检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌，并行膀胱镜活检，病理诊断为移行细胞癌。

　　1.2　方法

　　所有病例行PKSP+TURBt采用英国Gyrus超脉冲等离子体双极电切与影像系统，对流连续冲洗镜鞘，生理盐水持续冲洗，压力为60 cmH2O。连续硬膜外麻醉后取膀胱截石位，监视器下直视入镜。观察膀胱内情况，了解肿瘤的大小、数目、位置及与输尿管口的关系，对于不同大小的肿瘤采用不同的方法。33例瘤体小，有蒂，且肿瘤直径小于1.0 cm者采用蒂部切除法;18例肿瘤瘤体大者采用从肿瘤表面到深部逐步电切法，2种方法均切除肿瘤基底部至深肌层及肿瘤基底周围2 cm的膀胱黏膜。在电切过程中，保持视野清晰，维持膀胱低压状态，一般膀胱容量保持在150 mL左右，仔细止血后留置三腔硅胶尿管，用30 mg吡柔比星术中行膀胱灌注，留置半小时，术后持续膀胱冲洗。每周30 mg吡柔比星膀胱灌注保持30 min，连续8次，后改为1个月1次，灌注1年，每3个月复查膀胱镜1次。

　　2　结果

　　51例膀胱肿瘤均一次切除，术中4例行尿道外口切开术，3例行尿道扩张术后方能进镜。手术时间5～65 min，平均17.9 min;术中仅少量出血，无一例输血。术后留置F22三腔硅胶尿管，行膀胱间断冲洗1 d，穿孔病例确切止血后未行冲洗，平均2.2 d拔管，拔管后观察1～2 d出院。患者术后当天均有轻度血尿，12～24 h后尿液转清。无经尿道电切综合征，无死亡病例。术后病理均为膀胱移行细胞癌，5例分级较术前高，病理分期：TIS 2例，Ta 7例，T1 42例;病理分级：G1 37例，G2 14例。3例术后并发尿道外口狭窄，经尿道扩张后治愈;21例侧壁肿瘤切除时，11例发生闭孔神经反射，2例膀胱穿孔，由于穿孔较小，未行特殊处理。随访10～59个月，20例复发，12例行PKSP+TURBt,4例改行根治术，4例因肿瘤广泛转移死亡。

　　3　讨论

　　经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral bladder tumor resection，TURBt)已成为浅表膀胱肿瘤治疗的首选方法[1]，但对于初学者来说，技术不易掌握，仍然有一些并发症发生。主要缺点：电能通过人体，有可能导致深部热损伤及神经刺激，膀胱侧壁肿瘤切除时易致闭孔神经反射，导致膀胱穿孔;非电解质冲洗液的吸收可致血电解质平衡失调;止血效果欠佳。等离子体双极电切(bipolar plasmakinetic，PK)工作原理[2,3]：电切环的工作电极与自身附带的回路电极构成双极电路，通过生理盐水作为介质形成局部回路，在两电极间构成等离子球体，被称为“等离子”技术，当组织进入等离子球体内即可打断其组织内的有机分子键，产生汽化切割效应。超脉冲等离子体双极电切(bipolar plasmakinetic superpulse，PKSP)则是PK进一步发展的结果。PKSP+TURBt的主要特点和优点：(1)切割时表面温度低，仅40～70℃，切割精确度高，热穿透较浅，创面凝固层厚度为0.5～1.0 cm，术后创面凝固坏死脱落的程度减小。双极回路，无需负极板，能有效地减少闭孔神经反射。(2)PKSP同时兼具有电切和气化双重效能，既有电切的切割功能，保证切割速度，又有气化的止血作用，止血效果好，术中出血少，视野清楚。(3)使用生理盐水作为冲洗液，降低了机体电解质代谢紊乱的发生率，有效地防止TURS的发生。本组无一例发生TURS。(4)电切的过程中增加了脉冲能量，在能量间断时产生冷却效果，使组织与器械不易粘连，手术过程中不用反复拔出电极清洗，缩短手术时间，本组平均17.9 min。PKSP+TURBt的主要不足之处：27 F外鞘部分患者须做尿道外口切开或尿道扩张后才能插入，对尿道有一定损伤。本组3例术后出现尿道外口狭窄，须行尿道外口扩张术。

　　虽然PKSP+TURBt的原理不同，对深部神经肌肉产生电刺激较轻，但仍可发生闭孔神经反射。本组21例侧壁肿瘤切除时(均切至深肌层)，有11例发生闭孔神经反射，有2例还导致膀胱穿孔。与文献报道相仿[4-6]。闭孔神经反射的发生主要与肿瘤在膀胱壁的位置有关，在电切膀胱侧壁肿瘤时一定特别谨慎，膀胱充盈适量，切割深度要浅，切割时要掌握好时机，点踏开关要快速。一旦发生膀胱穿孔，尽量保持膀胱低压，尽快切尽肿瘤，止血彻底，防止肿瘤种植。因超脉冲等离子体双极电切创面凝固层厚度较传统经尿道膀胱肿瘤电切术厚，因此对于输尿管口附近的肿瘤，在电切过程中尽量少用电凝，这样可以防止电凝所致输尿管口瘢痕狭窄，本组术后均未出现输尿管狭窄。PKSP+TURBt的手术适应证、术后膀胱灌注化疗及术后随访方式应严格遵照传统TURBt的方式。

　　本组初步结果表明，PKSP+TURBt操作方式、切除速度与传统TURBt手术相似，但具有止血效果好，无TURS发生，闭孔反射少等特点，是治疗非肌层浸润性膀胱癌安全、有效的手术方式。

　　【参考文献】

　　1　吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：973-976.

　　2　 Patankar S，Jamkar A，Dobhada S，et al.Plasma kinetic superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate[J].J Endourol,2006,20：215-219.

　　3　De Sio M，Autorino R，Quarto G，et al.Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate： A randomized prospective trial[J].Urology,2006,67：69-72.

　　4　冯照晗，张冠，刘乃波，等.经尿道双极等离子体电切术治疗膀胱肿瘤的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2007,22(9)：658-660.

　　5　杨志刚，刘和，王昕，等.经尿道等离子双极电切治疗前列腺增生与膀胱肿瘤的临床疗效观察[J].现代泌尿外科杂志，2005,10(6)：346.

　　6　王行环，王怀鹏，陈浩阳，等.经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志，2003,24(5)：318-320.