后腹腔镜肾癌根治术13例报告

　　作者：贺厚光 作者单位：东南大学医学院附属徐州医院 泌尿外科

　　【摘要】 目的：探讨后腹腔镜肾癌根治性切除术的临床应用。方法：2004年11月 2006年11月共收治行腹腔镜手术的肾癌患者13例，肿瘤临床分期T1N0M0期10例，T2N0M0期3例。13例均采用后腹腔镜肾癌根治术。结果：13例行后腹腔镜肾癌根治术成功。其中1例精索静脉出血，采用手辅式腹腔镜肾癌根治术。手术时间60 255 min，平均145 min。术中出血量50 1 200 ml，平均124 ml。12例术后获得随访1 17个月，1例术后半年发现肺转移，余11例未发现肾窝、切口和远处转移，无瘤生存。结论：后腹腔镜肾癌根治术是一种安全、有效的治疗方法。

　　【关键词】 肾癌 肾切除术 后腹腔镜

　　自1991年Clayman报道第1例腹腔镜肾脏切除手术、1993年Gaur报道首例后腹腔镜肾切除术以来，由于腹腔镜对患者而言创伤小、恢复快，越来越为患者及泌尿外科医生所接受[1]。我院于2004年11月 2006年11月共行后腹腔镜肾癌根治术13例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组肾癌患者13例，男8例，女5例;年龄45 71岁，平均56岁。其中7例因不同程度的无痛性全程肉眼血尿而就诊，6例于体检时经B超检查发现。本组所有患者均行B超、IVU、CT和(或)MRI检查发现肾占位病变，其中左侧7例，右侧6例。肿瘤直径大小3.1 9.0 cm，平均4.3 cm，12例肿瘤直径小于5.0 cm，1例9.0 cm。肿瘤临床分期T1N0M0期10例，T2N0M0期3例。

　　1.2 手术方式

　　全身麻醉。健侧卧位，抬高“腰桥”，于腋中线髂嵴上缘2 cm处做一1.5 cm长横行切口，使用血管钳钝性分离穿过腰背筋膜，用食指在肾下极周围间隙稍作分离，置入自制的水囊扩张器，注气600 800 ml以扩张肾周间隙。在食指引导下于腋前线11肋下、腋后线12肋缘下切开皮肤，分别置入10 mm和5 mm Trocar。腋中线髂嵴上缘穿刺点置入10 mm Trocar，缝合缩紧切口以防漏气。手术开始前经Trocar 进气孔充入CO2气体使压力保持在13 15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以充分扩张后腹腔工作间隙。观察后腹腔的解剖结构，辨认腰大肌、侧腹膜、肾脏Gerota筋膜等。首先用腔内吸引器在肾周脂肪背侧部与骶棘肌及腰大肌之间钝性分离，沿腰大肌表面向上分离至膈下，向下分离达肾下极，此时观察肾门部可以看到肾动脉搏动。用吸引器分离出肾动脉，紧靠主动脉用钛夹夹闭肾动脉，进一步游离肾静脉，先用7号丝线结扎后用钛夹夹闭肾静脉。切记在结扎肾动脉前绝对不能结扎肾静脉，因为如果先结扎肾静脉会导致肾脏突然增大，缩小了操作空间，肾内静脉压力增高，会有一些小的出血，视野不清导致手术失败。进一步辨认侧腹膜与Gerota筋膜的界限，用吸引器或超声刀游离肾脏腹侧，并沿Gerota筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等结构。沿腰大肌表面寻找到输尿管，并向下游离至髂血管水平，两重钛夹处理后离断。用超声刀游离肾蒂周围的结缔组织时，精索血管要用钛夹夹闭，游离肾上腺时肾上腺中央静脉也要用钛夹夹闭。扩大腋后线肋缘下切口，牵开肌层，将Gerota筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管装入自制的标本袋中整块取出。

　　2 结 果

　　13例平均手术时间145 min(60 255 min)，平均出血量124 ml(50 1 200 ml)。肾上腺切除6例，1例由于解剖标志不清，生殖腺静脉损伤出血转手助式手术，在右手的辅助下切除左肾，出血约1 200 ml，输血1 000 ml，也是本组唯一需输血的病人。病理检查结果报告：肾透明细胞癌10例，嫌色细胞癌2例，混合细胞癌1例。12例随访1 17个月，平均9个月。1例术后半年发现肺转移，余11例未发现肾窝、切口和远处转移，无瘤生存。

　　3 讨 论

　　后腹腔镜肾癌根治术体现了微创手术这一现代外科发展的方向，可有效进行肾切除术，是泌尿外科微创手术的新进展之一。该术式具有创伤小、出血少等优点，此种入路比经腹腔途径更为直接，分离组织少，对腹腔内脏器干扰少，不需要切开后腹膜，最大程度减少对腹腔内脏器的损伤及污染。且泌尿外科医师对这一手术径路较熟悉，侧卧位时肾脏前后翻转容易，利于游离。该手术遵循了根治性肾脏切除的手术原则：病侧肾脏、肾周脂肪、同侧肾上腺及Gerota筋膜，连同同侧近段输尿管和肾门淋巴结的整块切除。在游离肾脏前结扎肾脏血管，分离肾脏在肾周筋膜外进行，在肾门处分开肾周筋膜离断肾动静脉后在肾周筋膜外连同肾上腺整块游离肾脏。在处理肾蒂时，一般均能完全游离肾动、静脉，显露主动脉和下腔静脉。在腹腔镜的放大作用下可观察有无早期淋巴结转移。我们习惯先用钛夹夹闭肾动脉，可以减少手术野出血，同时肾脏体积缩小，便于肾脏取出。

　　后腹腔镜肾癌根治术指征为:体积较小的恶性肾肿瘤，一般认为肾肿瘤直径<5 cm，也有学者主张对T1 T2N0M0期肿瘤均可行腹腔镜手术。随着腹腔镜器械的发展和医生手术经验的积累及腹腔镜技术的改进，后腹腔镜肾癌根治术适应证有逐渐扩大的趋势，目前国外多数机构认为10 cm以内的肿瘤适合用后腹腔镜肾癌根治术[2]，本组中1例肿瘤直径达9 cm的患者顺利完成根治性肾切除，但手术时间超过3 h。因此我们认为最好选择直径小于5 cm的肿瘤，对于体积过大、有淋巴转移、有静脉癌栓者最好行开放手术。

　　在后腹膜间隙操作中，腰大肌是重要的解剖学标志。术中的分离层面要位于肾脏的Gerota筋膜外，手术开始时即首先在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层之间向中线分离，在这一间隙进行分离可减少出血。术中我们应用吸引器进行钝性分离，如遇粘连或肾周小血管可用超声刀进行处理，要保证视野清晰。在肾门处很容易发现或触及肾动脉搏动，分离肾动脉起始部，随即以钛夹夹闭肾动脉。肾静脉游离出后先用7号丝线结扎，再用钛夹夹闭后切断动、静脉，如果不用丝线结扎，肾静脉太粗钛夹不能夹闭，采用这种方法后可以明显降低手术费用。在肾门处分开肾周筋膜，游离肾蒂时先行分离肾上腺中央静脉及左侧生殖血管，应用钛夹双重结扎离断，仅用超声刀止血有可能不彻底，此处操作应耐心、细致，一旦损伤出血则会导致视野不清，使后续操作无法进行。本组1例患者就是精索静脉出血，改手助式才完成根治术。

　　Andrew等[2]比较了开放手术与后腹腔镜下肾癌根治术的疗效，两组病例分别为64例和69例，随访时间分别为0 94个月和8 114个月，5年存活率无显著性差异。Zisman等[3]综合分析了多组病例报道，根治性肾切除并发症总发生率为8% 37%，开放手术组为24% 55%，表明无论哪种途径的腹腔镜肾癌根治术，并发症的发生率均与开放手术相近或低于开放手术。后腹腔镜肾癌根治术主要并发症的发生率为3% 8%，以出血和内脏损伤最多见。目前，后腹腔镜根治性肾切除的手术费和总住院费高于开放手术，术中出血、术后疼痛、住院日、恢复期、恢复进食以及术后并发症等方面较开放手术优势明显，手术费和总住院费较高的原因主要为手术耗材价格较高，但是，在住院的床位费和食宿费上可以节省开支，如果考虑到术后患者早期恢复工作所创造的价值，后腹腔镜肾癌根治术的总住院费已基本接近开放手术水平[4]。随着技术的成熟，手术时间也与开放手术接近，可以相信后腹腔镜肾癌根治术的综合费用不久将低于开放手术。因此，后腹腔镜肾癌根治术是一种安全有效的方法，随着腹腔镜技术的进步及医疗费用的降低，后腹腔镜肾癌根治术将是患者的首选，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]CLAYMAN R V,KAVOUSSI L R,SOPER N J,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146:278282.

　　[2]ANDREW J P,YAN Y,JAIME L,et al.Longterm follow up after laparoscopic radical nephrectomy[J].Urol,2002,167:12571262.

　　[3]ZISMAN A,PANTUCK A J,BELLDEGRUN A S,et al.Laparoscopic radical nephrectomy[J].Semin Urol Oncol,2001,19(2):114122.

　　[4]LOTAN Y,GETTMAN M T,ROEHRBORN C G,et al.Cost comparison for laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy:analysis of individual parameters[J].Urol,2002,59(6):821825.