改良微电针麻仪在臂丛阻滞中的临床应用

　　作者：李任国,李伟,马涛,胡世峰,敦社林,柳顺锁

　　作者单位：050051 河北省石家庄市第二医院麻醉科, 河北医科大学第三医院麻醉科

　　【摘要】 目的 探讨改良微电针麻仪辅助定位行臂丛神经阻滞的效果。方法 120例上肢手术的患者随机分为A、B 2组各60例,A组用改良微电针麻仪辅助定位,B组用异感定位,均用0.375%罗哌卡因行肌间沟臂丛阻滞。结果 A组神经阻滞完全56例(93.3%),阻滞不全4例;B组神经阻滞完全46例(76.6%),阻滞不全9例,无效5例,神经阻滞成功率A组明显高于B组(P<0.01)。结论 改良微电针麻仪辅助定位行臂丛阻滞比异感方法定位准确,阻滞成功率高。

　　【关键词】臂丛神经,阻滞神经,神经刺激器

　　近年来，用改良微电针麻仪代替神经刺激器辅助定位行臂丛神经阻滞,并与异感定位作对照,行肌间沟臂丛神经阻滞120例，阻滞成功率比较，结果如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择上肢手术患者,术前病情分级ASAⅠ～Ⅱ级,清醒合作。排除:心、肺、脑、血液疾病者;合并其他外伤或其它外伤未治愈者;患侧颈部有感染式疤痕者120例患者按Excel函数表法随机分为A、B 2组。A组60例，男38例，女22例;年龄15～55岁，平均年龄(35±20)岁;肱骨骨折27例，桡骨骨折10例，尺骨骨折12例，桡骨并尺骨骨折11例。B组60例，男36例，女24例;年龄18～55岁，平均年龄(38±17)岁;肱骨骨折25例，桡骨骨折12例，尺骨骨折11例，桡骨并尺骨骨折12例。2组资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 仪器

　　将国产SCI型周围神经刺激器的输出负电极线与电极夹连接处设置一个30 K附加电阻作为限流(原输出电流为0～60 mA，电压9 V)，加一小型限压器，改装后输出电压为0.5 V，输出电流为0.01 mA，并分20等分，每1等分作为1个刺激强度(当刺激强度为4时，输出电流为0.002 mA)，其刺激强度显示于显示屏，脉冲频率不变。电源220 V。

　　1.3 麻醉方法

　　术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、咪哒唑仑3 mg,入室后静脉输注乳酸钠林格液,每小时10 ml/kg,采用肌间沟臂丛神经阻滞,局麻药均为0.375%罗哌卡因。A组用改良微电针麻仪辅助定位,即患者平卧,头转向对侧,两手放于体侧,从环状软骨向外作水平线,与前中斜角肌间隙的交点为穿刺点,将改良微电针麻仪正极通过心电极与术侧上臂皮肤相连,负极端通过一小电夹与穿刺针相连，略向足侧方向穿刺,刺入约1.5～2 cm，启动微电针麻仪，其刺激强度8，电流强度为0.004 mA，脉冲频率为1 S,边进针边观察所属神经支配区肌群收缩情况,当出现与脉冲电流同步的神经所支配的肌肉收缩时(抬动屈曲),表明穿刺针接近或抵达神经干,此时将脉冲电流逐渐减低至刺激强度4，电流强度为0.002 mA,略进针，若仍有持续的肌肉群收缩说明针尖已接近神经，停止电流刺激，固定针头，回抽无血及脑脊液，即注入试验量局麻药,即0.375%罗哌卡因1～2 ml,观察5 min，无异常反应则缓慢将余下局麻药注完。若穿刺无肌颤则缓慢退出穿刺针重新调整穿刺方向及深度直至定位成功。B组穿刺点与A组相同,穿刺至出现异感时无血及脑脊液常规注药。经反复穿刺仍无异感者,以触到第6颈椎横突时注入局麻药。注药后3～20 min以针刺法测定上肢感觉阻滞范围,痛觉完全消失时即可开始手术。若阻滞效果未达到手术要求,则经静脉给予氯胺酮50 mg或芬太尼0.1 mg,若阻滞无效则改为全麻。

　　1.4 观察指标

　　(1)生命指标：用EAGLE3000多功能监护仪连续监测心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、呼吸(RR)、心电图(ECG),每5分钟记录1次。(2)观察麻醉情况：①麻醉操作时间(T1):从穿刺开始至局麻药注完所需时间;②完全起效时间(T2):注药完至镇痛完善,可以开始手术所需时间;③运动阻滞起效时间(T3):注药完至麻醉肢体不能对抗重力所需时间;④镇痛持续时间(T4):麻醉区域无痛至出现疼痛的时间;⑤所用局麻药量;⑥不良反应及并发症:局麻药毒性反应、膈神经阻滞、误穿血管、气胸及神经损伤等并发症。

　　1.5 神经阻滞效果评估

　　阻滞完全：镇痛完善,麻醉肢体不能对抗重力,术中不需辅助任何镇痛药;阻滞不全：镇痛不完善,臂丛神经某分支未阻滞(常见于尺神经),术中需辅助少量氯胺酮或吗啡类镇痛药;无效：注药后30min以针刺法测定患肢痛觉仍存在,需改为全麻。

　　1.6  统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1 T1、T2、T3和T4观测结果 T1、T2、T3时间A组均短于B组,T4时间A组长于B组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2  A组局麻药用量为(23±6) ml，少于B组的(31±8) ml(P<0.01)。

　　2.3  神经阻滞疗效比较

　　A组阻滞完全56例(93.3%),阻滞不全4例;B组阻滞完全46例(76.7%),阻滞不全9例,无效5例(改为全麻),阻滞成功率A组高于B组(P<0.01)。

　　2.4  生命指标观察

　　术中呼吸和循环较稳定,仅有13例(其中A组4例,B组9例)阻滞不全的患者血压升高、HR加快、SpO2轻度下降。

　　2.5  不良反应

　　误穿血管:B组6例9次,A组中未见。2组均无局麻药不良反应、气胸及神经损伤等不良反应及并发症发生。术后3 d随访2组均未出现感觉及运动异常现象。

　　3 讨论

　　臂丛神经阻滞的关键在于神经定位准确,由于传统的方法属盲探操作,依赖于患者异样感觉进行定位[1],缺乏客观指标,神经阻滞成功率不高。有文献报道[2],神经刺激器定位技术的应用,将临床经验转化成客观指标,能提高阻滞效果，特别在意识不清、肥胖体型、解剖标记不清的患者，能帮助准确定位，提高麻醉质量[3]。但在国内,神经刺激器因价高,尚难以在基层医院推广应用。国产SCI型周围神经刺激器使用时通常把电极安放在人体表面来监测肌肉松弛情况，故实际回路电流大致在30～100 mA左右，如此大的电流一旦直接作用于神经，可使该神经支配的肌肉产生强烈的抽颤，患者即感到严重不适。因此，如何调节电流使其刺激神经后既可以达到兴奋肌肉的作用又可以使患者没有明显的不适感觉，这是临床值得研究的一个问题。我们通过动物实验发现，当输出电流为0.002 mA，针尖距臂丛神经表面0.3 cm时即能产生肌肉兴奋，并且绝缘针与非绝缘针穿刺定位相差一个刺激强度但定位准确性无差异。现进一步通过临床实践证实，A组定位指征明显，麻醉作用完善。B组14例麻醉效果差，均因肌间沟穿刺困难(如颈部粗短)或穿刺时无异感而影响麻醉效果。B组局麻药用量也明显大于A组，其原因即在于一部分病例肌间沟阻滞不满意，在同一时间段内重复穿刺或增加腋路阻滞而增加了局麻药的用量[4]。而定位准确，可以避免阻滞重复用药和局麻药过量引起的不良反应[5]。有文献报道[6]，传统的臂丛阻滞，麻醉效果优者在81.7%～85.0%。本文麻醉效果优者达93.3%，且无穿刺失败的病例，4例阻滞不全者因麻醉药量偏少(15 ml)、有轻度止血带反应而加用辅助药。本法使用改良微电针麻仪定位行肌间沟臂丛阻滞成功率高于对照组,与Fanelli等[7]使用神经刺激器行腋路和肌间沟臂丛阻滞的成功率接近。总之，改良微电针麻仪也能行微弱电流刺激,与神经刺激器定位原理相似,定位准确可提高阻滞成功率，可减少局麻药用量和不良反应。

　　【参考文献】

　　1  刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社,1987.539.

　　2  蒋茹,杭燕南.周围神经刺激器在神经阻滞中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21∶4749.

　　3  Phillip OB，James CC. Perioperative management of patient for neural blockade. Neural Blockade in Clinical. Anethesia and management of pain,1998,3:186194.

　　4  薛志东，吴新民.神经刺激器在臂丛神经阻滞的应用.临床麻醉学杂志，2002，18：132.

　　5  马琳，王国林.外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用.临床麻醉学杂志，2003，18：129.

　　6  李建军.207例上肢手术臂丛阻滞效果观察.临床麻醉学杂志，1989，5：107.

　　7  Fanelli G,Gasati A,Garanci P,et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade:failure rate,patient acceptance and neurologic complications.Anesth Analg，1999，88∶847852.