经闭孔无张力性尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁
发表时间：2010-07-21 浏览次数：419次
作者：陈晓农 王荣江 邵四海 李辉 作者单位：313000 浙江省湖州市第一人民医院泌尿外科
【关键词】 女性压力性尿失禁
女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence , SUI)是一种常见病，其发病率为15%～30%[1]。无张力性尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape,TVT)是治疗SUI的金标准，而经闭孔无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape-obturator,TVT-O)是通过对TVT的改良，经闭孔行无张力尿道中段悬吊术。本院2005年6月至2007年2月，采用TVT-O术治疗SUI 6例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例患者，年龄42～52岁，病史7～11年。均在咳嗽、大笑、喷嚏及运动后发生尿失禁，逐渐加重，平常使用婴儿纸尿垫，诱发试验及指压试验均为阳性，有分娩史，阴道前壁轻度膨出。1例有椎间盘突出手术史。
1.2 方法
(1)材料由TVT-O装置为美国强生医疗有限公司产品，一次性使用的无菌聚丙烯吊带。(2)手术方式：1例全麻，余均采用腰麻，于阴道前壁中线距尿道外口约1.5cm处，纵长2cm，向尿道两侧稍作分离。皮肤切口在两侧大阴唇外侧平阴蒂水平处，即耻骨降支外侧缘、大腿长收肌肌腱耻骨附着点下方相当于闭孔内角处。两侧各作一个0.5cm小切口。在形成的尿道旁间隙直达坐骨降支上1/3内侧，锐性分离闭孔膜，穿透时有落空感，插入蝶型导引器，将螺旋穿刺棒沿蝶型导引器至耻骨降支内侧缘，紧贴降支转动穿刺棒穿过闭孔，并从皮肤切口处穿出，退出穿刺针，抽出网带，对侧同法操作。将网带中段置于尿道下，向膀胱内注入生理盐水300ml，用止血钳插入尿道下网带和尿道之间，使其间距约5mm。除去网带的塑料外鞘，平皮下剪去多余的吊带，吊带毋需缝合和固定，近期靠吊带与组织间的摩擦力，远期靠纤维结缔组织植入吊带网孔而起固定作用。轻牵拉网带，嘱患者咳嗽，观察尿道口无溢尿并调整适合，缝合阴道切口及皮肤切口。(3)术后处理：术后用凡士林纱卷填塞阴道压迫止血，5d后拔除尿管，嘱自行排尿。使用抗生素预防感染。
2 结果
手术时间25～45min，平均35min。术中、后无出血、水肿、感染及排异反应，术后5d拔除尿管，5例均自行排尿，1例不能排尿重新留置尿管，术后2周行阴道尿道吊带松解后自行排尿。术后随访3～12个月无尿失禁及尿潴留发生，膀胱残余尿量仅为5ml。
3 讨论
女性压力性尿失禁(SUI)是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。
3.1 SUI病因
可因分娩损伤、阴道前壁手术、绝经后雌激素水平下降等使尿道中段的结缔组织松弛，不利于尿道外括约肌发挥作用，尿道阻力降低，膀胱压足以克服尿道压，发生压力性尿失禁。
3.2 SUI发病机制及治疗原则进展
关于SUI的发病机制存在两种基本理论，早期认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用，在膀胱颈位置下降时导致尿失禁[2]。近来，随着尿流动力学及尿道周围组织解剖学的发展，1994年De Lancey提出了SUI发生的吊床(hammock)假说[3]，耻骨尿道韧带形成的尿道下吊床是支撑尿道、防止膀胱颈下移、维持尿自控的主要解剖结构。腹压增加时，通过吊床的收缩对尿道发生挤压作用，继而尿道关闭压升高，关闭尿道达到控制排尿，而不是尿道在腹腔内受到腹内压作用的结果。当支持组织薄弱或者受损时即发生尿失禁症状。基于这两种理论学说，发展了很多外科治疗方法。早期的治疗方法包括：耻骨后膀胱颈悬吊术;经阴道膀胱颈悬吊术;耻骨阴道悬吊术，目的在于提升膀胱颈的位置，使其恢复到正常解剖位置上来，即位于盆腔内，但均存在症状复发和发生尿路梗阻的问题。新近的治疗方法则主要是加强尿道周围支持结构的作用，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之间的夹角。
3.3 TVT手术原理
1996年瑞典人Ulmsten发明了治疗SUI的无张力性尿道中段悬吊术(TVT)[4]，类似腹直肌筋膜膀胱颈悬吊手术。TVT手术悬带是人工材料聚丙烯网带，而不是自身腹直肌筋膜;TVT手术模拟吊床解剖结构，悬吊尿道中段(而不是悬吊膀胱颈)使之正确固定于耻骨后方，无张力支托尿道中段，从而加强和完善耻骨尿道韧带功能，同时又增强尿道下阴道壁“吊床”作用及耻尾肌的连接;TVT手术未抬高膀胱颈，也未减少膀胱颈的活动度，只是对尿道形成强有力的支托，近段尿道得以稳定，患者排尿时使尿道下段和盆底功能形态无改变。术后成纤维细胞长入网带，加固尿道中段结缔组织，防止压力性尿失禁。TVT简化了手术步骤，提高了治疗效果，特别是保证了长期治疗效果。该手术是在阴道和下腹皮肤切开3个1cm的小口子，手术时间短，有效率>95%，术中需膀胱镜确定膀胱无损伤。
3.4 TVT-O手术的优越性
TVT-O手术系法国医师Emmanuel在2002年首次报道，从大腿内侧根部经闭孔无张力性尿道中段悬吊术(TVT-O)。完全经外阴、阴道完成，无腹部切口，故创伤更小，吊带置入路径更短，是迄今报道的创伤最小的压力性尿失禁术式[5]。其最大的进步在于吊带穿刺路径不经耻骨后间隙，而是经两侧闭孔的耻骨降支，更符合耻骨尿道韧带的自然解剖，更远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤和出血、血肿等并发症的发生，术后不易发生尿道梗阻和尿潴留。术中不需膀胱镜检查，比TVT手术更简单、更方便，手术时间更短，手术切口更小，术后几乎看不到伤痕，手术安全性进一步提高，并能在尿道中段下形成支撑。
3.5 手术并发症
膀胱穿孔是TVT术最常见的并发症之一，文献报道发生率为3.7%～8%[6],多发生于经验不足施术医生或前次手术后耻骨后有伤痕形成。术后应常规行膀胱镜检查。TVT-O因从两侧闭孔穿出，因此无膀胱损伤这一并发症，而无需行膀胱镜检查。
术后排尿困难是另一并发症，发生率达7.5%[7]。术后阴道壁水肿是主要原因，一般留置尿管后均能恢复。若经保守治疗无效，可作经阴道尿道松解术。文献报道<1个月行松解术后，85%的患者排尿困难症状消失，尿失禁无复发，>1个月成纤维细胞已长入网带，可将吊带剪断[8]。1例因有椎间盘手术史采用全麻，术中无法测试吊带松紧情况而致排尿困难，经吊带松解后正常排尿。
其他并发症如出血及血肿。术中应一次穿刺成功，反复穿刺可造成这种并发症。TVT术在进行穿刺时，因害怕损伤膀胱而过于偏向外侧，可能造成髂血管的损伤。TVT-O术，虽无髂血管的损伤，但穿刺不当，也可能造成出血和血肿。
3.6 注意事项
术中应确保吊带放置无张力，术后注意是否存在感染、血肿、尿道受压、排尿困难、逼尿肌不稳定等常见并发症。术后1～2周后可进行日常活动，<4周避免增加腹压活动和劳动。
【参考文献】
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2 周芳坚，张时纯.女性压力性尿失禁发病机制和外科治疗.中华泌尿外科杂志， 1999,20(8):505～507.
3 De Lancey J.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incomeinence : the hammock hypothesis . Am J Obstet Gynecol,1994,170(11):1713～1723.
4 Ulmsten U ,Henriksson L , Johnson P, et al . An Ambulatory Surgical Procedure under Local Anesthesia for treatment of Female Urinary Incontinence.International Urogynecology Journal,1996,7(2):81～86.
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