Poloma 手术治疗青春期精索静脉曲张
发表时间：2010-07-14 浏览次数：432次
作者：沈育忠 殳加跃 顾海青 作者单位：314100 浙江省嘉善县职工医院外科
【关键词】 Poloma 青春期 精索 静脉 曲张
精索静脉曲张是男性常见病之一，也是继发性不育症的常见病因。成人发病率为10%～15%[1]，青春期发病率波动在9%～26%，平均15%，与成人相似[2]。作者自2001年1月至2005年12月，采用Poloma术式治疗青春期精索静脉曲张患者41例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组41例，年龄15～28岁，平均19.6岁;左侧40例、双侧1例;首发39例，复发2例;Valsalva法分级：Ⅰ°12例、Ⅱ°26例、Ⅲ°3例;其中以阴囊坠胀不适就诊者15例，睾丸疼痛21例，不育5例;2例曾在外院手术，分别在术后3个月和5个月复发就诊。体检全组均可触及曲张的精索血管团，平卧时消失或明显减轻。阴囊彩超探及曲张静脉，直径<0.5cm 13例，0.5～1.0 cm 25例,>1.0 cm 3例;站立位可见到精索血液反流;精液检查异常7例。并能排除继发性精索静脉曲张。
1.2 方法
连续硬膜外麻醉，在患者的内环口上方作平行于腹股沟韧带之切口，长3～4 cm，钝性分离腹部肌肉，腹膜后找到输尿管作为标记，在其附近的脂肪中发现增粗的精索静脉，牵拉同侧的睾丸确定无误，在最高位切断，断端结扎。
2 结果
全组手术均顺利，手术时间30～56 min;出血量<30ml 。术后住院时间4～7d，平均5.1d，切口均I/甲愈合。39例获随访12～24个月，症状消失或明显减轻，无1例发生阴囊睾丸水肿、睾丸萎缩、血肿和复发，其中有8例已经生育。
3 讨论
青春期精索静脉曲张多属Ⅰ°，Ⅱ°和Ⅲ°仅35%[3]。以往临床上多不主张在青春期进行手术治疗，可能是该病与不育症的关系尚未明确有关。静脉曲张的程度与睾丸萎缩的程度是密切相关的，发生率约在7.3%～70%[2]。静脉曲张不但可引起睾丸温度增高，静脉压力升高，睾丸血液回流受阻，毒性产物堆积，最终使睾丸的生长停滞并开始萎缩，精子的活力、活动率和密度均降低，异常形态的精子数量增加;而且睾丸的内分泌功能受到抑制，虽有性腺外的来源使睾酮水平不一定下降，但可导致垂体功能代偿性兴奋，促卵泡激素(FSH)、促黄体激素(LH)继发性分泌增加，故此类患者测定FSH、LH值有助于确定不育症的高危人群，此可作为手术适应证的参考。
早期手术治疗可以打破睾丸局部血液瘀积、一氧化氮过度增加和超微结构改变的恶性循环[4]，从而恢复睾丸和精子的功能。手术越早，效果越好，减少了曲张静脉对睾丸功能的进一步影响。有人报道手术治疗可使89%的青春期患者的睾丸生长获得改善[5]。手术指征：(1)精索静脉曲张出现睾丸生长停滞，双侧睾丸体积差别>2ml，或与正常的睾丸生长曲线相差2倍标准差;(2)重度精索静脉曲张，同时具有精液分析结果的异常;(3)具有局部疼痛、下坠、肿胀等临床症状的精索静脉曲张;(4)双侧精索静脉曲张[2]。
目前常用的开放手术主要有经腹股沟下(Marmar)、腹股沟(Ivaisevich)和腹膜后(Poloma)3种方式。解剖学发现内环以上的精索内静脉已汇合成1～2支主干，在此处结扎和切断静脉，更符合高位结扎的要求;同时减少了前2种手术精索内静脉结扎后侧支循环建立引起的复发可能，又可防止手术损伤睾丸动脉引起的睾丸萎缩。故对青春期患者以Poloma术式比较理想。
近年来由于腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术在住院时间和功能恢复方面具有一定的优势，成为治疗精索静脉曲张的新趋势，正逐步替代开放手术。由于费用不菲，在基层医院推广尚受到限制。
手术治疗的并发症主要有复发、阴囊睾丸水肿、睾丸萎缩等。国外报道手术复发率在0%～13%，多在术后3～6个月内出现;阴囊睾丸水肿的发生率为3%～25%，可在术后6个月甚至3年后出现[7]。术后睾丸萎缩一般不会出现，因为即使在术中结扎了睾丸动脉，仍有睾提肌动脉和输精管动脉提供充足的血液供应，保证睾丸的营养;同时手术使静脉曲张造成的睾丸充血与局部瘀血明显减轻，睾丸的生长停滞反而获得改善。
本组41例患者采用Poloma手术，术后恢复顺利，随访无并发症发生，19.5%的患者(8/41)在随访期已经生育。作者认为该术式具有操作简单，危险性小，复发率低，并发症少等优点，适合于青春期患者的治疗。但例数尚少，有待于临床上进一步验证。
【参考文献】
1 吴介平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.934～936.
2 Akbay E,Cayan S ,Doruk E,et al.The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents.Br J Urol，2000，86：490～493.
3 李宏军,黄宇烽.青春期精索静脉曲张治疗的研究进展.临床泌尿外科杂志，2004，1(19)：53～55.
4 Santoro G，Remeo C，Impellizzeri P，et al.Nitric synthase patterns in normal and varicocele testis in adolescents.Br J Urol，2001，88：967～973.
5 Lemack G E，Uzzo R G，Schlegel P N，et al.Micro-Surgical repair of the adolescent varicocele.Br J Urol，1998，160：179～181.
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