经尿道等离子体与开放手术行大体积前列腺增生切除术疗效比较

　　作者：李国洪 ,黄桂军 , 王华, 陈朝宽, 罗贞波 作者单位：(贵州省黔南布依族苗族自治州中医院泌尿外科,都匀 558000)

　　【摘要】 目的：评价经尿道等离子体与开放手术行大体积前列腺切除术治疗良性前列腺增生(BPH)的临床价值。方法：开放手术组采用耻骨上前列腺切除术;等离子体治疗组采用英国GYRUS等离子切割系统切除精阜两侧腺体。结果：等离子体组术中的出血量、术后膀胱冲洗及尿管留置时间、术后止痛剂的用量、术后住院时间、术后恢复轻体力劳动的时间优于开放手术组(P<0.01);两组术后国际前列腺症状评分、平均生活质量评分等指标较术前明显改善(P<0.01);开放手术组在手术时间方面优于等离子体组(P<0.01)。结论：经尿道等离子体前列腺切除术中出血少、术后膀胱冲洗时间短、拔除尿管及恢复快等优点。但对前列腺体积≥80 mL的患者，开放性手术是最佳的选择。

　　【关键词】 前列腺增生症;经尿道离子体下前列腺切除术;耻骨上前列腺切除术

　　为探讨大体积前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)的有效治疗方法，2004年1 月～2009年3 月我院为大体积前列腺增生38 例患者成功地施行了等离子体下前列腺切除术与同期采用开放手术行前列腺切除术35 例进行对比研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料大体积良性前列腺增生患者73例，随机分为2组：(1)等离子体组38例，年龄66～78 岁，平均71.2岁;体重指数(BMI)24.6±2.3;术前常规经B 超估算前列腺体积70～146 ml，平均体积119.3ml。其中前列腺体积<80ml25例(65.79﹪)，≥80 ml13例(34.21﹪);术前剩余尿(RU)60～220ml，平均116.5ml。(2)开放手术组35例，年龄63～79岁，平均69.8 岁;BMI24.6±1.9;前列腺体积76～117ml，平均体积111.8ml。其中前列腺体积<80ml20例(57.14﹪)，≥80 ml15例(42.86﹪);RU50～245ml，平均114.9 ml。两组术前均有不同程度的下尿路症状(LUTS)：急性尿潴留病史27 例，病程2～10 年。14 例合并高血压、糖尿病，术前予以控制血压及血糖。性功能障碍15 例。术前PSA 水平1.12～13.67 ng/ml，平均5.16 ng/ml。PSA>4 ng/ml，或PSA≤4 ng/ml，经肛彩色B 超提示前列腺结节，经肛彩色B 超引导下行前列腺穿刺病检以排除前列腺癌。合并膀胱单发结石6 例，膀胱多发结石5 例，结石直径1.5～4.2 cm，平均2.7 cm。两组病例在年龄、BMI、前列腺体积、术前剩余尿等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 手术方法 (1)开放手术组:采用耻骨上前列腺切除术[1](SPPC)。(2)等离子体治疗组 ：采用硬脊膜外腔阻滞麻醉,截石位,英国GYRUS等离子切割系统,生理盐水作工作递质。预置切割功率130～160 W,止血功率60～80 W。循尿道入镜,了解精阜及射精管口与增生腺体的关系。在膜部移动镜头观察出现外括约肌收缩反射处并记录与射精管口的距离，常规检查膀胱及双侧输尿管口。于膀胱颈稍远端6 点处切一深达包膜的标志沟至精阜。侧叶增生者采用腔内分隔切除,中叶增生者先切断5、7点的动脉血供再快速切除突入膀胱部分。处理近精阜的腺体,体积大者重点切除精阜两侧腺体,其远端超过精阜,而此时的限度就是开始时所观查到的出现外括约肌反射处,止血时要短促,需谨慎处理。最后清理膜部不平整的残端。术中无需监测血电解质。并发膀胱结石患者,如前列腺不突入膀胱则先行弹道或膀胱镜碎石,结石碎块可留待前列腺切割后一并吸出。前列腺突入膀胱较多者则在切完前列腺后再进行碎石,以免结石滞留于腺窝中给碎石带来困难。

　　1.3 统计学方法 数据采用SPSS12.0 统计软件处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 等离子体组与开放手术组术前、术中及术后各项临床指标比较 见表1

　　2.2 等离子体组与开放手术组并发症及预后比较 见表2。等离子体组有6 例出现经尿道前列腺电切综合征(TURS) , 开放手术组几乎无尿外渗, 开放性手术组术后膀胱痉挛尿道狭窄, 膀胱颈部挛缩等发生率明显增加。

　　2.3 随访结果73例患者均手术成功，术后随访6～38个月。等离子体组38例中，术后6～20个月，前列腺体积≥80 ml13例中，采用开放性手术方法行二次手术8例(61.54﹪)。而开放性手术组无二次手术病例。

　　3 讨 论

　　大体积前列腺增生是老年男性的常见病，根据2006 版的《BPH 诊断治疗指南》[2]，目前经尿道前列腺切除术仍是治疗大体积前列腺增生的金标准，经尿道前列腺切除术 创伤小，术后恢复快，降低了手术带来的痛苦，特别适用于前列腺体积小 的大体积前列腺增生患者[3-5]。经尿道前列腺切除术切除组织速度快, 切割较精细, 切除部位热损伤小, 术后创面易于愈合。对于并发内科疾病的高危、高龄患者, 此术式有较好的手术适应证, 本组资料支持上述观点。但手术操作较难掌握, 易出现经尿道前列腺电切综合征、尿外渗等。尤其是经尿道前列腺电切综合征一直未能很好解决。经尿道前列腺切除术手术创面不光整, 前列腺窝较粗糙, 气化电极不适于精细操作, 处理前列腺尖部有可能造成外括约肌损伤。术后尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发病率高，与开放手术组比较差异无统计学意义。其原因可能与气化时高频电流刺激有关, 我们认为电气化时, 前列腺尖部及靠近外科包膜部位组织的切除, 应结合TURP 薄层切除,以减少尿失禁和膀胱刺激症状的发生。本研究发现TURP 能有效切除增生腺体的体积<80 ml，但当前列腺体积≥80 ml、高龄(>75 岁)或有急性尿潴留病史，经尿道前列腺切除术的并发症及需作第二次手术的病例明显增多。

　　开放性前列腺手术具有疗效可靠, 手术操作简单, 可同时处理膀胱病变, 在一些特定情况下,如大体积前列腺、合并较大和多发膀胱结石、膀胱憩室等无法通过经尿道前列腺切除术治疗时, 开放手术仍然是必要的[6-7]。但存在创伤大、术后恢复时间长、并发症多等问题。开放性手术解除梗阻彻底，但术后恢复较慢，出血多，并发症多，创伤大，手术给患者带来的痛苦较多。

　　等离子体和开放手术均能显著改善大体积前列腺增生产生的下尿路梗阻症状。等离子体手术目前在前列腺手术中占有主导地位, 对于体积(≥80 ml)的前列腺增生, 以及并发有膀胱内病变者, 选择开放手术治疗仍是最佳选择。

　　【参考文献】

　　[1] 梅骅,主编. 泌尿外科手术学[M] .第 2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 439～445.

　　[2] Meih .editor in chief. Surgical Urology[M]. 2nd ed. Beijing:People's Medical Publishing House, 2000: 439- 445. Chinese.

　　[3] 那彦群,主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2006:58- 59.

　　[4] NA YQ, editor in chief. CUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2006: 58- 59. Chinese

　　[5] Van Melick HH, van Venrooij GE, EckhardtMD, et al. A randomized controlled trial comparing transurethral resection of the prostate, contact laser prostatectomy and electrovaporization in men with benign p rostatic hyperp lasia: analysis of subjectivechanges,morbidity and mortality [J]. J Urol, 2003, 169 ( 4 ) :1411-1416.

　　[6] Luttwak Z,Lask D, A barbanel J,et al .Transvesical prostatectomy in elderly patients[J] J Urol ,1977,157(6 ) :2210-2214.

　　[7] 瞿兆奎，沈华才，徐吕玉等.前列腺潜伏癌18例报告[J].南通医学院学报，2000;20(3)，308-309