Ⅲ级闭合性肾外伤29例保守治疗的体会

　　作者：张庆磊， 浦金贤， 陈卫国， 田子农， 温端改， 平季根 作者单位：苏州大学附属第一医院泌尿外科， 苏州 215006

　　【摘要】 目的：总结Ⅲ级闭合性肾外伤保守治疗的经验。方法：对采用保守治疗的29例无复合伤的Ⅲ级闭合性肾外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：29例患者中，26例未手术得以保全肾脏，其中行超选择性肾动脉栓塞术治疗7例，均保守治疗成功。另1例行肾修补术，2例行肾切术。有效随访病例22例，随访时间6个月～5年，平均21个月，发生肾性高血压1例，肾萎缩1例，超选择性肾动脉栓塞治疗者无明显远期并发症。结论：Ⅲ级闭合性肾损伤患者保守治疗后效果明显，可减少肾切率。

　　【关键词】 闭合性肾损伤;肾修补术;肾切除术

　　肾损伤是泌尿外科较常见的急诊外伤之一，其中约70%为闭合性损伤[1]。无复合伤重度肾损伤的治疗目前缺乏统一的标准。我院自1998年1月～2007年12月共收治闭合性肾外伤患者186例，男134例，女52例，年龄8～73岁。其中符合AAST标准的Ⅲ级肾损伤患者共29例，占总体患者的15.5%，我院采用保守治疗收治的29例Ⅲ级闭合肾损伤患者，取得了较好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 29例中男20例，女9例;年龄15～67岁，平均37岁;<30岁8例，>60岁5例。左肾损伤13例，其中1例为孤立肾，右肾损伤15例，两肾损伤1例。受伤原因中坠落致闭合肾损伤4例，车祸伤11例，跌打伤14例。伤后距就诊时间0.5～36 h，平均4 h，其中入院时间超过24 h 5例。本组病例中有血尿症状者29例，发生率为100%，其中肉眼血尿27例，镜下血尿2例。全部患者伴有伤侧腰痛及叩击痛，部分患者有局部皮肤瘀斑、肾区饱满、触痛，触及腰部肿块者3例，发生休克2例，出现腹膜刺激征1例。29例全部行CT检查，并依据CT表现明确患肾损伤级别情况。

　　1.2 治疗方法 如果生命体征平稳者优先行保守治疗：绝对卧床休息至少2～4周[2]，给予心电监护，定时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并详细记录。注意每次排出的尿液颜色深浅的变化及腹部体征，血尿明显者留置导尿，记录每小时尿量以便了解休克的发生及纠正情况，做好抢救及中转手术准备。血容量不足患者给予补充血容量、静滴抗生素预防感染，止血、维持水、电解质代谢平衡。抗生素一般选用广谱及对肾脏损害较少的，止血药可选择如止血敏、止血芳酸、维生素K等，2次/天，如患者一般情况良好，数天后抗生素及止血药均可改为口服。为有效预防尿路感染，应鼓励患者适当增加饮水量，保持有足够尿量。注意体温变化，体温超过38.5 ℃时警惕感染的发生。防止用力排便及剧烈咳嗽等。对于出血较严重者可在做相应处理的同时运用超选择性肾动脉血管栓塞术控制出血。对于治疗过程中出现经抗休克治疗休克已被纠正，但血压不稳定或出现再度休克;持续性血尿无减轻趋势，红细胞计数血红蛋白量及血细胞比容均呈进行性下降;肾区肿块界限无缩小且有扩大趋势时应及时行手术探查。在治疗过程中如患者有明显尿外渗、尿性囊肿和肾周脓肿，可在输尿管内放置内支架管引流尿液、在B超或CT引导下经皮穿刺，放置l2~18 F引流管治疗尿外渗和尿性囊肿，使其充分引流，预防感染和脓肿形成。出现肾周脓肿时可给予切开引流，感染无法控制时可考虑行肾切除术。通常损伤后4～6周肾裂伤才趋于愈合，经B超、CT复查基本愈合可予出院，嘱其恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。定期随访复查患者尿常规、B超或CT。

　　2 结 果

　　本组患者平均住院21天，保守治疗成功26例(89.6%)。2例因入院后1天休克症状明显分别行肾修补术及肾切术，1例保守治疗半月后出现发热、肾区疼痛诊断为肾周脓肿行肾切术。7例患者因血尿严重、出现休克倾向行肾动脉栓塞治疗，成功7例，3例出现栓塞后患侧腰胀、低热、恶心等近期并发症，给予对症治疗后好转。保守治疗患者中，肉眼血尿多在5～20天消失，腹部体征7～15天消失。短期内出现肾周尿性囊肿18例(62%)。获得随访患者22例，随访时间6个月～5年，平均21个月，保守治疗病例中发生肾性高血压1例，肾萎缩1例，手术治疗与肾动脉栓塞治疗均无明显远期并发症发生。

　　3 讨 论

　　肾损伤的治疗原则是最大程度保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。遵循这一原则，立足于保守治疗，严格掌握手术指征，竭力保留肾组织，降低肾切率是现代医学的要求[3]。对于一部分肾脏合并基础疾病者，尤其是孤立肾患者，这种要求更尤为迫切。由于肾血液循环丰富，有巨大的代偿潜力及修复功能，只要血压及一般状况稳定，多可以采用非手术治疗[4]。手术探查会增加伤肾切除率，而且可能加重肾损伤程度[5]。由于肾脏组织较脆，尤其当患者损伤超过一定时间后，因炎性水肿致其组织脆性增加，修补难度加大，因此修补失败率较高，并发症亦多[6]。另外盲目进行手术探查，尤其当打开后腹膜清理血肿时，极有可能造成患者血压不稳定，这两种情况易造成为保全患者生命而被迫行肾切除。1993年Kristjansan报道此类患者如立即手术其肾切率可达43%，因此，我们认为对于大部分闭合性Ⅲ级肾损伤患者，只要无活动性出血及严重的尿外渗，都可采用保守治疗。

　　准确判断病情、制定有效合理的治疗方案是处理此类肾损伤患者的关键。治疗过程中，要严密关注患者以下指标：生命体征、血尿的变化，血容量的补给，血红蛋白浓度及电解质是否稳定以及患者伤后尿量及体温的变化。选择性肾动脉栓塞术主要用于保守治疗中出现休克倾向或CT复查肾周血肿增大者，尤其是孤立肾和糖尿病肾病功能储备有限的患者，应首选肾动脉栓塞术[7-8]。常用栓塞剂为自身血凝块和无水乙醇，止血效果好。本组患者行肾栓塞术7例，全部成功，效果明显，术后并发症亦少。一般情况下此类患者经过上述处理，多可保守治疗成功，但必须指出对于无法控制的休克、肾动脉栓塞治疗无效或出现严重的肾周感染等情况我们体会应及时行手术探查以挽救患者生命。本组3例患者因治疗过程中出现休克和无法控制的肾周脓肿症状而分别行肾修补术和肾切除术，术后患者可恢复。

　　并发症是影响保守治疗决策的一个重要因素，文献报道保守治疗近期并发症主要有肾周尿性囊肿，其发生率达到85%，远期并发症主要有高血压和肾积水等，肾性高血压的发生率为1.4%～9%[9]。本组患者肾性高血压发生率为3.7%，与报道一致，我们分析其原因可能与肾创伤后供血不足、肾动脉血栓形成等原因有关。对于肾周尿性囊肿发生的原因，我们认为Ⅲ级闭合性肾损伤都有发生肾周尿囊肿的病理基础[1]，尿性囊肿通常无症状，多数伤后即可出现囊肿，但也可罕见于伤后3周甚至数年，大多数尿性囊肿可吸收而无需处理，但要预防急性肾周脓肿的发生[10]。当持续存在尿外渗、大型尿性囊肿或手术切口漏尿时，可采用膀胱镜和经皮肾镜插置输尿管支架管引流尿液，大多数患者可获治愈[11-12]。本组发生肾周尿性囊肿患者比例小于报道发生率，分析原因可能为资料不包含Ⅲ级以上肾损伤患者，而此类患者可伴有较高的肾周囊肿发生率。总之，本组患者在治疗过程中获得了较低的并发症发生率，从而进一步证明了保守治疗的良好疗效。

　　【参考文献】

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