TUVP术后尿道不同部位狭窄的原因和防治

　　作者：杨克冰 吕伯东 张士更 黄晓军 作者单位：310005 浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科

　　【摘要】目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)术后不同部位尿道狭窄的原因和防治。方法 对13例TUVP术后不同部位尿道狭窄病人分别行定期尿道扩张和经尿道电切镜下瘢痕切除术等。结果 本组13例全部治愈。结论 TUVP术后尿道外口(舟状窝)、尿道球部、尿道膜部和膀胱颈口等不同部位均可发生尿道狭窄，操作不当、硬镜损伤、功率过高及尿道炎症反应均是其原因，早期尿道定期扩张和及时经尿道电切镜下瘢痕切除术是解决尿道狭窄的简便、安全且有效的方法。

　　【关键词】 TUVP 尿道狭窄 原因 防治

　　【Abstract】 Objective To explore the reason of urethral stricture formation after transurethral electro-vapor resection of prostate (TUVP) and its prevention. Methods 13 cases of urethral stricture in different position after TUVP had regular urethral sounding and transurethral resectoscopic cicatrectomy . Results 13 cases were all successfully cured . Conclusions Urethral stricture can happen at different part like external urethral meatus (Cruveilhier's fossa ) 、 bulb of urethra、membranous urethra and bladder neck ,et al . Improper procedure、hard lens injury 、over high power and inflammation were all its reasons .Early regular urethral sounding and transurethral resectoscopic cicatrectomy are easy 、safe and effective ways of treatment .

　　【Key words】 TUVP urethral stricture reason prevention

　　本院2004年3月至2007年3月，采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗前列腺增生症(BPH)156例，其中术后并发尿道狭窄排尿困难13例(8.3%)，经积极治疗，效果良好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组13例，年龄65～81岁(平均71.5岁)，前列腺增生病史平均3年，其中TUVP术前伴先天性尿道外口狭窄2例，伴尿道海绵体部狭窄2例。手术均采用德国STOZE公司的26.5F前列腺汽化电切镜鞘和汽化电极环，对术前先天性狭窄者先行尿道外口切开、尿道扩张和充分润滑镜鞘等方法后置入电切镜，汽化切割电流强度250～280W, 电凝强度80～100W。术后发生尿道狭窄时间：1个月9例，2个月3例，3个月1例，平均1.5个月。主要表现为尿线变细且排尿费力呈滴沥状。经尿道探子探查和尿道造影检查发现尿道外口狭窄(舟状窝)2例，尿道球部狭窄4例，尿道膜部狭窄5例，膀胱颈口挛缩2例。狭窄范围均<3cm。

　　1.2 治疗方法 首先常规门诊行尿道扩张术，成功者继续定期扩张，失败者即行尿道造影以明确狭窄部位和长度，再行尿道电切镜下瘢痕组织切除术及定期尿道扩张。

　　2 结果

　　本组13例均治愈，其中10例行不同程度的单纯尿道扩张术，时间为4～10周，每周1次;其余3例行经尿道造影后行尿道电切镜下瘢痕组织切除术，术后每周尿道扩张1次，共6～8次。13例均随访半年以上，排尿正常。

　　3 讨论

　　3.1 尿道狭窄的原因 TUVP是在经尿道前列腺电切术基础上发展的一种治疗BPH的方法，采用了一种新型的扁而宽的电切环，且通过提高高频电流发生器的功率和改变切割电极的形态,达到更高的切除率[1]。尿道狭窄是前列腺增生症术后常见的并发症,常发生于术后1个月[2]，本组平均发生时间为1.5个月。本组13例中，尿道外口先天狭窄(舟状窝)2例，其中1例手术中因镜鞘损伤及术后纱布牵拉固定导尿管时压迫龟头而导致局部炎症加重狭窄，另1例尿道口虽经切开但不够充分，术后再次粘连狭窄;尿道球部狭窄(海绵体尿道)4例，其中术前本身存在不明原因的前尿道狭窄2例，考虑与操作不当、置镜损伤尿道黏膜、术中留置导尿管过粗、刺激创面瘢痕组织增生以及尿路炎症等有关;尿道膜部狭窄5例，其中4例为反复在同一部位推拉镜鞘或镜鞘脱出造成尿道黏膜受损，尤其在处理前列腺尖部和精阜近侧腺体时，电切镜摆动幅度过大造成，另1例为应用汽化电切法切割前列腺尖部时,使用电切和电凝时电流过大,持续时间过长,尿道组织凝固深度较深导致损伤造成;膀胱颈口挛缩(BNC)2例，其膀胱颈口抬高，局部组织质地僵硬，无收缩功能，术后炎性瘢痕缩窄粘连。有报道，BNC与腺体增生合并慢性前列腺炎、术后炎性组织残留、电切时颈部及近颈部组织损伤过深范围过广有关[3]。此外，因 BNC多发生在前列腺体积较小的病人,而前列腺较较大及向膀胱突出明显者TURP后极少发生BNC[4]，故术前常规行膀胱镜检查，不但能够排除颈口硬化症，而且可以鉴别“小前列腺”病人，对术后并发症的预防有一定的帮助。

　　3.2 尿道狭窄的预防 选用优质导尿管、减少术前、术后留置导尿管时间，积极控制尿路感染;术中发现尿道外口窄小者应予尖刀片行外口腹侧黏膜充分切开;选择合适型号镜鞘，避免镜鞘筛网挫伤尿道黏膜，甚至造成条带状的黏膜剥脱伤;使用丁卡因胶浆替代液体石蜡润滑尿道及镜鞘。后者因其稀薄、绝缘性能差易造成尿道损伤而引起狭窄;在膀胱颈及前列腺尖部操作时, 不平整应结合电切环加以修整，尽量避免汽化及过多的电凝操作;止血操作应快速准确,以免造成过度的损伤而导致术后瘢痕组织过度形成[5];术后传统的“纱布结扎法”和“胶布固定法”易导致龟头和局部尿道受压缺血坏死。为此，本院自行设计了一种固定于小腿上的尿管牵引器[6]，操作简便,并可降低尿道狭窄的发生率。

　　3.3 尿道狭窄的治疗 常规尿道造影后，一般门诊行尿道扩张均能起效。早期狭窄病变的扩张效果较好，后期瘢痕累及尿道周围时,则需考虑行尿道内切开或尿道成形术[7]。本组1例因术后排尿困难、尿线渐细未就诊长达3个月，后经尿道扩张失败改行经尿道电切镜下瘢痕切除术。如果出现狭窄,术后可口服皮质激素,局部注射曲安奈德(醋酸确炎舒松A),以及应用新近开发的halofuginone(一种预防尿道狭窄的制剂),均可预防或减轻尿道瘢痕的形成[8]。根据尿道造影显示的狭窄部位和程度行尿道扩张，切勿盲目强行通过致尿道黏膜损伤，这样反而加重炎症、出血和感染，避免局部刺激而反射性地引起尿道扩约肌痉挛。试扩失败或伴假道形成者，可行经尿道瘢痕电切除术，术前应明确狭窄的部位、长度及有无假道形成，切除后要保持创面平整，从而有利于尿道黏膜生长，不要遗留活瓣状组织，以免影响排尿[9]。作者认为，采用经尿道内瘢痕切除术损伤小、出血少，关键是将狭窄段和隔膜状瘢痕清除彻底,尽量少用电灼。

　　【参考文献】

　　1 Per lmutter A. The wedge:a new resectionl loop for transurethral prostatectomy.J Urol,1996,115(suppl):586～590.

　　2 韩见知,庄乾元，编. 实用腔内泌尿外科学.广州:广东科学技术出版社,2001.143～146.

　　3 周芳坚,齐范,申鹏飞,等. BPH术后膀胱颈挛缩的内窥镜诊断和治疗. 中国内镜杂志,1996，2(2):23.

　　4 李文圃,何翔,水冰.纤维增生型前列腺增生症合并膀胱颈挛缩(附48例报告).中华泌尿外科杂志,2000,21(10):632.

　　5 曾志宇,欧阳少青,丁龙辉. 腔内镜技术治疗前列腺术后膀胱出口梗阻. 赣南医学院学报， 2004，24(4)：389～390.

　　6 吕伯东，张士更，黄晓军，等. 尿管牵引器在预防经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄中的应用. 浙江大学学报(医学版),2006,35(5):564～567.

　　7 李义，叶敏，王加强,等. 经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治.中华泌尿外科杂志,2005,26:121～124.

　　8 Jaidane M, Ali-el-Dein B, Ounaies A, et al. The use of halofuginone in limiting urethral stricture for mation and recurrence: an experimental study in rabbits. Urol, 2003,170(5): 2049～2052.

　　9 张士更，吕伯东，黄以政，等. 腔镜联合治疗复杂性尿道狭窄疗效分析. 浙江临床医学，2006，8(12)：1280.