嗜酸性膀胱炎5例诊疗体会并文献复习

　　作者：赵晓俊， 浦金贤， 陈卫国 作者单位：(苏州大学附属第一医院泌尿外科， 苏州 215006)

　　【摘要】 目的：探讨嗜酸性膀胱炎的临床表现、病理特点和诊治方法。方法：回顾性分析5例嗜酸性膀胱炎患者临床资料并结合文献复习，讨论本病病因学、诊断和治疗。结果：经尿道电切术2例，膀胱部分切除术2例，予以肾上腺皮质激素、喹诺酮类抗生素口服保守治疗1例，后随访至今，均无临床复发。结论：嗜酸性膀胱炎较罕见，病理活检是有效的诊断方法。皮质激素、抗组织胺类药物联合抗生素是最常用且有效的保守治疗方法，手术亦为有效的治疗手段。

　　【关键词】 嗜酸性膀胱炎;嗜酸性细胞;病理活检;膀胱部分切除术;泼尼松

　　嗜酸性膀胱炎(eosinophilic cystitis，EC)无典型临床特征，易与膀胱肿瘤和尿路感染等疾病混淆。我院自2005年8月～2008年2月共收治5例EC患者，效果良好，结合相关文献对本病进行综合分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例，年龄31～63岁，平均51岁。5例均因间歇性无痛性肉眼血尿就诊，病程0.5～2年，平均15个月，有膀胱刺激征1例，腰部不适1例，下腹痛2例。均无过敏史、无膀胱手术及局部用药史。病变累及输尿管膀胱开口导致输尿管开口狭窄、患侧肾盂输尿管积水扩张1例，累及1处膀胱壁3例、大小不等，多处累及1例。实验室检查：外周血嗜酸性细胞分类增高1例;5例尿常规均见大量红细胞，白细胞、尿蛋白不等;5例尿培养均阴性;血沉加快1例。B超和CT检查示膀胱占位4例，患侧上尿路积水1例。静脉肾盂造影(IVU)示膀胱壁明显充盈缺损、边缘毛糙4例，患侧输尿管膀胱开口狭窄、肾盂输尿管积水扩张1例。膀胱镜检查示局灶性肿块样病变2例，周围有黏膜水肿、增厚;弥漫性浸润样病变2例，伴膀胱壁水肿、广泛的黏膜小出血点;患侧输尿管入口周围黏膜水肿1例。4例手术后标本、1例膀胱镜活检标本病理学诊断均为嗜酸性膀胱炎。

　　1.2 治疗方法 经尿道电切术(TUR)2例，膀胱部分切除手术2例，其中2例手术后予以口服肾上腺皮质激素并逐渐减量共6周。药物保守治疗1例，予以泼尼松口服并逐渐减量共6周、喹诺酮类抗菌药物口服2周。

　　1.3 结果 本组5例随访9～39个月，定期复查尿常规、B超均无异常，一直无临床复发，无1例癌变，疗效肯定。其中手术4例术后6个月膀胱镜检查示黏膜正常，活检病理报告为原切除部位有瘢痕形成，未见异常病变。保守治疗1例1个月后症状消除，6周后B超检查示上尿路积水消退，静脉肾盂造影未见明显异常。

　　2 讨 论

　　Loeffler[1]于1932年首次描述肺部的嗜酸性浸润性病变，1960年Brown[2]和Palubinskas[3]报道了首例EC。其组织学病变特点是嗜酸性细胞浸润膀胱壁全层、黏膜纤维化和肌层坏死。此病至今无统一的诊断和处理标准。EC临床发生率远较实际发生率低。Zeithofer等[4]1967年对1000例怀疑膀胱肿瘤患者行活检，发现EC 17例(1.7%)。

　　2.1 病因 EC病因不明，常见的病因可能与过敏原、哮喘、膀胱移行细胞癌、反复的泌尿道感染、良性前列腺增生及膀胱内丝裂霉素C灌注等诸多因素有关。免疫反应在本病的发病中起一定作用，IgE与多种抗原结合，激活巨噬细胞分泌白介素-5，激活嗜酸性细胞的细胞毒性作用，吸引嗜酸细胞聚集释放损伤酶，最终引起黏膜下水肿、肌肉坏死以及表层肌肉的纤维化等损害;嗜酸性细胞内溶酶体降解释放的颗粒含尿嗜酸阳性离子蛋白，该蛋白可增强膀胱炎症反应并造成逼尿肌纤维化，引起各种症状。Sano等[5]认为血清和尿中嗜酸性阳离子蛋白是本病的一种标记物。本组患者皆为成人，无过敏史，无膀胱手术及局部用药史，病因不明。

　　2.2 临床表现 EC临床表现无特异性。Van等[6]报道135例常见症状为：尿频占67% ，排尿困难62%，血尿(肉眼和镜下)68%，耻骨上区疼痛48%，嗜酸性胃肠炎4.5%和尿潴留26%，也可因膀胱自发破裂造成急腹症。最常见的合并症是上尿路扩张(27%)。本组5例患者均因血尿就诊，有膀胱刺激征1例，有腰部不适1例，有下腹痛2例，余无特殊不适。EC无特征性体征，可有耻骨上区的触压痛或可触及肿块，本组除2例体检可及下腹部有轻度压之不适感外其他均未及阳性体征。

　　2.3 辅助检查 实验室检查：尿常规以红细胞和蛋白尿最常见;尿培养小部分患者阳性;部分患者外周血像白细胞升高，外周嗜酸性细胞升高，但也有一部分患者不升高;少数患者红细胞沉降率和IgE升高。影像学检查：国内邵赭英等[7]描述B超下特点为：广泛膀胱壁增厚，以黏膜为主，呈堤围状，基本均匀的等回声，解剖层次分明，外壁清晰光滑，增厚的组织内可测得动脉性血流，提示与膀胱肿瘤声像表现有区别，但尚未有其他相关文献报道;IVU检查示一侧或双侧上尿路积水，膀胱壁不规则或充盈缺损，严重者可有一侧肾丧失功能;膀胱造影检查可示膀胱壁不规则、充盈缺损或输尿管反流;CT、MRI表现可与膀胱恶性肿瘤病变相似，无特异性表现。膀胱镜：局灶性病例膀胱镜检查表现为病变区肿块或溃疡形成，周围有黏膜水肿、增厚;弥漫性病例除膀胱壁水肿外，尚可发现广泛的黏膜小出血点，部分可见天鹅绒样的红色病变区。

　　2.4 诊断与鉴别诊断 膀胱镜检查加病理活检是诊断EC最重要的手段。Gronlund等[8]提出EC的诊断应严格按照病理组织学标准并结合临床症状。EC需与结核性膀胱炎、腺性膀胱炎、间质性膀胱炎等炎症性病变和膀胱肿瘤相鉴别，有时两种病变并存，更增加了诊断难度。由于嗜酸粒细胞侵犯膀胱各层，推荐行肌层活检。病理光镜下特点：可见固有膜水肿，有多样炎细胞浸润，其中以嗜酸性细胞居多，黏膜水肿可引起输尿管入口阻塞及尿路上段的并发症。

　　2.5 治疗 EC的自然病程尚未知，治疗至今未严格标准化。EC大多数为良性病变，笔者认为治愈标准为无症状和无远期后遗症。保守治疗包括去除过敏原、单用皮质激素或加用抗组织胺类药物和抗生素，其机制为：抗组织胺药物可抑制膀胱壁的炎症反应及免疫复合物的形成，减少组织胺的释放;皮质激素可加速炎症症状的消退;抗生素可减轻泌尿道的炎症反应，尤其推荐应用于上尿路梗阻患者。若经上述处理后症状仍无缓解，或呈进行性发展，如尿路梗阻引起上尿路损害，病变弥漫、血尿难以控制，手术是有效的治疗手段。病变局限的患者可首选TUR术，病变范围广者可行膀胱部分切除术，病变严重者可行全膀胱切除术，术后可辅助药物治疗，如使用糖皮质激素类，抗组织胺类药物和预防性使用抗生素。上尿路积水明显、肾功能差者可行临时性经皮肾造瘘术以缓解梗阻引起的肾功能损害。不主张放置输尿管内支架，因其可能加重刺激症状，使炎症不易消退。当然，手术由于其并发症多且复杂，发生率高，效果不确切，一定要慎重。

　　2.6 随访 文献报道EC大多数为良性，但易复发，偶尔也可发展为恶性病变，因此大多数学者认为定期随访是必要的。笔者认为有必要定期行血常规、红细胞沉降率、外周嗜红细胞、尿常规、尿培养和B超等检查，必要时行膀胱镜检查及标本活检。

　　【参考文献】

　　[1] Loeffler W. Zur Differential diagnose der Lungeniniihrierungen. II. Uber fluehtige Sueeedaninfiltrate(mit Eosinophilie)[J]. Beitr Klin Tuberk，1932(79):368-382.

　　[2] Brown EW. Eosinophilic granuloma of the bladder[J]. J Urol，1960(83):665-668.

　　[3] Palubinskas AJ. Eosinophilic cystitis. Case report of eosinoph-ilic infiltration of the urinary bladder[J]. Radiology，1960(75):589-591.

　　[4] Zeitlhofer J， Bibus B. On the clinical picture and pathology of the eosinophilie bladder infiltrate[J]. Wien Klin Wochenschr，1967，79(51):958-961.

　　[5] Sano K， Terashima K， Gotoh K， et a1. A case eosinphilic cysititis in a 5 year old[J]. Urol Nephrol，2000，7(2)：54-56.

　　[6] van den Ouden D， van kaam N， Eland D. Eosinophilic cystitis presenting as urinary retention[J]. Urol Int，2001，66(1):22-26.

　　[7] 邵赭英， 谢晓燕， 吕明德. 超声诊断嗜酸性膀胱炎l例[J]. 中国超声医学杂志，1999，15(12):901-902.

　　[8] Gronlund A， Glenthoj A， Kvist E. Eosiophilic cysititis diagnosis and treatment in denmark[J]. Scand J Urol Nephro1， 1999，33(5):321-323.