良性前列腺增生症腔内激光治疗进展

　　作者：汪智峰，白志明 作者单位：海口市人民医院 中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科, 海南 海口 570208

　　【关键词】 良性前列腺增生症;腔内治疗;激光技术;综述文献

　　早在1917年爱因斯坦就发现，当光子撞击高能量级受激原子后，可以使受激原子发射出另外一个光子，这个光子和原来撞击它的光子具有相同的频率，相同的方向和相同的相位，这两个光子同时一起发射出来，构成相干辐射，这种辐射称之为受激辐射，也就是激光。激光具有光机械、光化学和光热学等特性。在医学领域，激光的这些特点，广泛地被应用于诊断和治疗一些疾病。激光技术治疗良性前列腺增生症(benign prostate hyperplasia, BPH)始于1986年,随着激光器的不断出现及治疗技术的不断完善,激光治疗前列腺增生症的方法在20世纪90年代被广泛应用于临床。从上世纪末至今,在短短十余年时间里,泌尿外科先后出现几种可供前列腺手术使用的新型激光器,如钬激光、绿激光、铥激光、2微米激光等。它们的出现对沿用了多年的前列腺外科的金标准, 即经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)构成了巨大挑战。现就良性前列腺增生症腔内激光治疗进展综述如下。

　　1 钕:钇铝石榴石激光(Nd:YAG)

　　钕激光是使用最早的激光,波长为1 064 nm,具有能量大、不易被水吸收、组织穿透力强(组织对其吸收系数为0.011 mm-1,吸收深度为90 mm，几乎可穿透几厘米的组织)、能由光导纤维传导(用石英光导纤维可得到70%～90%的激光传输率)、止血效果好等特点。它在前列腺增生的治疗作用主要是使组织产生凝血性坏死、脱落,而不能用来切割或剜除前列腺组织[1]。

　　其优点是手术时间短,并发症较少,如出血少,不需输血,无TURP综合征,能在门诊操做。缺点是功率小,汽化组织少,不能快速形成排尿通道,而凝固深度深,坏死组织脱落时间长,术后留置尿管时间长,尿道刺激症状重,术后排尿困难发生率高,最大尿流率改善不明显。较适用于年老体弱,一直在接受抗凝治疗,或手术后需即刻返回工作者[2]。它的作用方式主要有2种: (1)可视的激光消融术(visual laser ablation of the prostate, VLAP) ,使用钕激光为非接触方式。早期的VLAP技术,导致一个较深的凝固深度和随后前列腺组织的坏死和脱落(时间为6～8周)。现在知道更高的功率设备(>60W)是安全的,可更有效的汽化,较少的凝固和一个瞬间的排尿通道。(2)接触式激光消融术(contact laser ablation of the prostate, CLAP),使用钕激光通过顶端为蓝宝石的纤维,使用时纤维顶端接触前列腺组织,在接触点引起快速汽化。

　　2 钬:钇铝石榴石激光(Ho:YAG)

　　1994年新西兰的Gilling等[3]首先将钬激光应用于BPH的治疗。钬激光是一种固态脉冲激光,其波长为2 140 nm,易被组织中的水吸收并引起组织快速汽化,穿透深度仅有0.3～0.4 mm。具有能够准确切割、止血效果好及能够迅速缓解症状等优点[4]。钬激光具有精确的切割和良好的凝固特性，方向性好，能量较易被介质吸收而穿透力弱，使用较安全，是一种多用途的外科激光技术[5]。

　　应用钬激光切除前列腺组织主要经历了3个阶段：(1)钬激光前列腺消融术(holmium laser ablation of the prostate, HoLAP):它通过一根侧射(sidefiring)纤维传导激光的热量使前列腺组织汽化[6]。(2)钬激光前列腺切除术(holmium laser resection of the prostate,HoLRP):它是把前列腺中叶和侧叶切割成小块,使之从外科包膜上脱落,并从膀胱中冲出,以切除前列腺组织。(3)钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP):通过激光在内镜下与类似开放性手术剥离前列腺的方法,将前列腺中叶和侧叶从外科包膜完全剜除。被剜除的前列腺组织再通过特殊的组织粉碎器粉碎后冲出[7]。

　　研究显示,钬激光同钕激光相比,早期症状改善明显,留置尿管时间短,长期效果相似。同TURP相比,手术安全性至少相同，有效性方面,钬激光手术在短期内至少与TURP同等有效,并且手术恢复较快,而远期疗效至今尚不足以评估。钬激光的应用使大体积BPH 的激光治疗成为可能，但由于需要操作者水平要求高及配套设备昂贵,不利于推广。汪智峰等.良性前列腺增生症腔内激光治疗进展。

　　3 磷酸钛氧钾:钇铝石榴石激光(KTP:YAG)

　　1995年Waston[8]首先报道了30W KTP激光合并Nd:YAG激光汽化前列腺,疗效类似TURP。KTP激光的激发递质为磷酸钛氧钾的晶体,波长为532 nm。由于该激光位于光谱中可见光的绿色区,因此,临床上又将其称之为绿激光[9]。KTP激光的最大输出功率可达240W,通常采用80 W KTP，532激光最大的特性是可以被前列腺组织中的血红蛋白选择性地吸收,穿透深度浅,仅为0.8 mm,使热能被限制在浅表组织中,从而产生非常有效的组织汽化效果。除了汽化作用,激光束在留下的组织上产生了一条很薄的凝固带,凝固带的扩展被限制在1～2 mm内。这种很薄的凝固带进一步限制热能向深层组织扩散,防止术后组织水肿。

　　绿激光治疗BPH具有术中出血少、操作简单、患者恢复快、留置导尿时间短等优点,近期疗效满意,远期疗效与TURP相仿,甚至优于后者,因此是一项很有前景的技术[10]。由于绿激光上述优点及基本无液体吸收,术后恢复快,因此,对高龄、高危患者尤为适合。但绿激光前列腺汽化术,没有组织可送病理检查。对可疑前列腺癌患者必须做多点穿刺活检,以除外前列腺癌。另外,绿激光不能用于腔内碎石治疗[11]，且因设备的昂贵阻碍了它的应用。

　　4 铥激光

　　铥激光是近年来出现的一种新型激光[12],波长在1.75 μm和2.22 μm之间可调,中心波长1 908 nm,与组织内水的吸收峰非常接近,切割组织更精确[13，14],热损伤仅为100 μm,而钬激光为400 μm,故可减少术后尿道瘢痕及尿道狭窄的发生。铥激光较钬激光有潜在的优势:装置呈台式,体积小,重量轻,无需水冷,电源工作电压为110 V,可在脉冲或连续波两种模式下进行。激光束直径仅18 μm,能经任意直径的硅光纤传导,可应用于直径很小的输尿管软镜。早期铥激光输出功率仅为5 W,不适合组织的快速切割、凝固, 然而随着技术的进步,目前铥激光功率增至110～150 W,Fried[13]用110W铥激光进行犬前列腺汽化实验,组织汽化速度为(0.83±0.11) g/min,热凝固深度为500～2000 μm。

　　铥激光的临床应用,目前文献报道很少。夏术阶等[14]应用50 W,2.01 μm连续波铥激光对30例BPH患者行铥激光前列腺剥橘式切除术(TmLRPTT),前列腺平均体积(58±13) mL,平均手术时间56 min,术中无明显出血,无输血病例,膀胱冲洗时间0～12 h,导尿管留置时间1～3 d,术后无尿失禁及排尿困难,术后1月平均Qmax由术前8.0 mL/s升至23.1 mL/s,IPSS由19分降至7.9分,无新发勃起功能障碍及逆行射精[15]。从目前进展情形看,这种铥激光激光器当属第一代钻激光机型,汽化切割效率低是其主要缺点。

　　尽管铥激光切除前列腺有其独特之处,但存在以下不足: (1)手术技巧与标准的TURP不同,需要术者更好地理解腺体和外科包膜之间的解剖形态,学习曲线较长;(2)手术使用的电切镜需做一些细小的改动;(3)铥激光设备比较昂贵,不利于基层推广;(4)铥激光不能碎石,当伴有膀胱结石时,需配合其他碎石工具碎石。总之,铥激光前列腺切除术是一项简单有效、微创、并发症少的理想手术方法,其效果同TURP术相当,且安全性高[16]。

　　5 2微米激光

　　2微米激光采用德国生产的RevoLixTM Thuliμm/YAG 2 μm 70 W连续波医用激光手术汽化切割系统,波长为2 013 nm。水对2微米激光高度吸收,人体组织细胞中大部分是水，当激光照射到组织上时,强大的能量瞬间被水吸收,产生了强烈的效应，从而达到汽化切割、去除组织的目的。在水环境中,RevoLix 2微米激光手术系统的工作范围在光纤前端的2 mm以内,离开光纤前端的2 mm范围以外的组织将不会受到任何损伤，操作安全性高。RevoLix 2微米激光在组织中的穿透深度只有0.3 mm，去除组织后留下的凝固层为1 mm，因而不会导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应。由局部放大图可见,水对2微米激光的吸收率是钬激光的2.5～3倍,即作用是钬激光的2.5～3倍。其连续工作模式与钬激光的脉冲工作模式截然不同，这使得2微米激光对组织的“汽化+切割”方式与钬激光的“爆炸撕裂”式切割明显不一样，其临床表现为止血效果好，创面平滑，能够精确高效地去除组织，且操作简单，手术并发症少。

　　2微米激光手术方法与TURP相似,只要具备电切技术功底,一般都能够掌握。该手术具有良好的汽化和精确的切割效果,汽化和切割同时进行,是目前切割及止血效果最好的方法之一。操作简单,住院时间短,拔管时间早,术中、术后出血少,术后恢复快,因此适用于高龄或高危患者及因各种原因而不能进行常规手术的患者,有非常明显的优势,能极大地改善患者的生活质量。2 μm激光汽化切割术是一种安全有效治疗前列腺增生的方法[17]，由于2 μm激光连续波的高效切割和快速汽化完美地结合在一起,止血效果好,并加快了前列腺组织切割速度,达到1.5 g/min ,手术时间缩短,切除的前列腺组织尽可能多,术中出血亦少[18]。切割下来的组织碎片足够小可以冲洗出来,不需要组织粉碎器,缩短了手术时间,也避免了膀胱的误伤。2μm激光与其他激光汽化技术比较,优势在于具有精细的组织切割功能,可获得组织标本和病理结果,汽化效应并不影响组织病理检查质量,并且由于组织穿透较浅,结痂层薄,不会导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应,恢复快。

　　尽管2微米激光在良性前列腺增生的治疗上提供了良好的可供选择的手段,但对于远期疗效及预后仍有待进一步观察,随着临床病例的逐渐增多,经验的积累,传统的TURP地位正受到挑战。当然,2微米激光前期设备的投入很大,与TURP比较,相对手术费用稍高,但克服了绿激光手术时光纤的能量卡限制,每根光纤可使用50～60次左右,每次只需要将耗损的光纤头部用特殊的工具修平即可再次使用,因此每位患者的光纤费用较低,加之患者住院时间短,术中、术后出血少,术后并发症少,恢复快,患者总体费用仍较低。相信随着时间推移,设备投入成本下降,激光技术的进步, 经验的积累, 该技术必将广泛推广。

　　6 展望

　　激光治疗良性前列腺增生症，其效果是肯定的，已渐渐把它列入外科手术治疗范畴。但目前积累病例仍较少，远期随访更少，故应在积极开展中不断总结经验，改进设备，提高操作技术以取得更好效果。最近十几年内,激光技术在我国腔内泌尿外科中已得到广泛的应用并取得了一定成绩,展望未来,激光的应用前景将更加广阔[19]。

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